血管受侵程度对胰头癌可切除性影响

王树成

血管受侵程度对胰头癌可切除性影响

王树成

目的：探讨螺旋CT扫描下不同胰腺周围血管受侵类型及程度对胰头癌可切除性的影响。方法：回顾性分析我院收治的胰头癌患者病例62例，整理患者相关临床资料并根据螺旋CT表现的对胰周血管侵犯的不同影像学特点，对患者进行分类和评估，探讨不同类型胰周血管受侵情况对胰头癌可切除性的影响。结果：本组62例胰头癌病例中，行姑息性手术21例，胰十二指肠切除术41例。对比分析术前CT表现的血管受侵情况和术中探查发现，血管受侵周径分级、血管受压程度分级与血管受侵长度分级具有较高灵敏度、特异度和准确性。三者与临界胰头癌可切除性具有明显相关性，其中血管受侵长度较其余两者相关性更高。结论：螺旋CT对于评价胰头癌对周围血管受侵长度、受侵周径及受压程度具有重要意义，对胰头癌术前可切除性评价具有重要参考价值。

胰头癌；可切除性；血管受侵；螺旋CT

胰腺癌是一种恶性度很高的消化道肿瘤，具有发病隐匿、进展快、易复发和转移，5年生存率低，近年发病率有明显增加的趋势[1]。外科手术切除是公认的治疗此病的主要方法[2]。2009年NCCN（national comprehensive cancer network）发布的胰腺癌诊疗指南根据肿瘤大小以及对周围组织的侵犯程度、有无远端及周围淋巴结转移以及胰腺周围血管受累程度，定义了胰腺癌可切除性的判断标准，将胰腺癌分为可切除、临界可切除及不可切除预后依次恶化的三类[3]，我院应NCCN指南中的判断标准对我院胰腺癌患者的影像学、手术所见、病理结果等相关资料进行分析，判定一下周围血管侵犯程度对胰腺癌可切除性的影响，旨在为临界可切除胰腺癌术前可切除性分析提供有利依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 本组病历收集我院普通外科2004年—2013年近9年间收治的胰腺癌患者共72例并符合下列标准者：⑴患者经手术治疗（包括切除性手术和姑息性手术）并由术后组织病理学检查确认为胰头癌的病例。⑵入组病例需术前两周内进行上腹部CT平扫和增强CT检查且影响资料采集良好保留完整者。

1.2 CT检查方法与图像分析 患者空腹6～8 h，检查用PHILIPS MX8000 64排螺旋CT，先行平扫再行增强三期扫描。并由三名影像科高年资医师与两名高年资胰腺外科医师共同分析所采集的CT及强化CT影像学资料及工作站后处理结果，评估胰腺癌的可切除性及胰头癌肿瘤对肠系膜上血管的侵犯程度。

1.3 可切除性的判定 参照2009年NCCN发布的胰腺癌诊疗指南及中华医学会胰腺外科学组提出的胰腺癌可切除性的标准设定临界可切除胰腺癌判断标准[4]：（1）严重的单侧或双侧的肠系膜上静脉/门静脉侵犯；（2）肿瘤围绕肠系膜上动脉1/2周径；（3）肿瘤接近或包绕肝动脉但可以重建；（4）肠系膜上静脉小段闭塞，可以重建；（5）可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大。术前结合相关各项影像学检查结果及临床资料初步评估可切除性为临界可切除的胰腺癌。胰头癌中，以侵犯门静脉及肠系膜上静脉多见，术前评估中也以此为首先考虑。

1.4 影像学判断标准 血管受侵程度采取以下评估分级标准。

1.4.1 血管累及周径分级 临床上常用评价肿瘤对周围血管侵犯程度分级方法之一的Lu分级[5]，通过描述受肿瘤侵犯部分血管占该血管周径的比例来判断肿瘤对血管的侵犯程度。评估血管受累程度时，通过量取受侵血管在各个CT层面下显示受侵程度严重的情程度分为，当无血管累及为0级，被肿瘤包绕小于血管周径1/4的为1级，1/4～1/2时为2级，1/2～3/4为3级，达3/4以上为4级。

1.4.2 血管累及长度分级 血管累及长度分级即根据CT影响上所示肿瘤组织对周围血管在其长轴上的受侵犯得长度来划分血管受累级别的分级方式[6]。血管累及长度＜1 cm时为0级，1～2 cm为1级，＞2 cm为2级。

1.5 数据统计学统计 将手术探查及术后组织病理学结果作为判断肿瘤可切除性的“金标准”，以CT下所示血管周径受累程度、血管受压受累程度以及血管受累长度作为影响胰头癌可切除行的单一相关因素，应用SPSS 18.0统计学软件对各单因素与胰头癌可切除性进行相关性分析，得出各血管受累表现与可切除性之间的相关性，评价各血管受侵因素对可胰腺癌切除性的影响，更高的相关性表明相应的血管受累评估因素对胰头癌可切除性评估更具指向性意义。

2 结果

2.1 治疗结果 经筛选62例临界可切除胰头癌病例中，行姑息性手术21例，胰十二指肠切除术患者41例，其中切缘阴性40例，1例切缘阳性，全部患者均无手术死亡。

2.2 CT下各评估血管受侵分级的对比分析 分别以胰头癌胰周血管各受累分级作为独立因素，与相应分级下各病例可切除性建立交叉表，并通过单因素相关性计算得到各血管受累分级情况与肿瘤可切除性之间的相关系数。三者相比，血管受累长度较血管受侵周径（见表1）、血管受压（见表2）具有更高的与胰头癌可切除性的相关系数，表明在胰头癌可切除性评估中，胰周血管（肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、门静脉）的受累长度（见表3）较血管受侵周径和受压程度与胰头癌可切除性具有更高的相关性，可作为胰头癌术前可切除性评估的重要参考因素。

3 讨论

CT下血管造影（CTA）及血管重建技术的引入，使胰头肿瘤术前周围血管的侵犯程度得以有效估计，并作为评估肿瘤可切除性依据，指导临床医师选择适当的治疗方案，减少盲目探查给患者带来的疾苦[7]。CTA能提高血管与周围组织差异显示血管形态，对评估血管受压变形程度具备很高的准确性。MSCT（多排螺旋CT）具有扫描快、断层薄等特点，随着MSCT的普及，其准确性逐步提高。更重要的是，MSCT配合强大的影像工作站可对血管进行三维重建、容积再现、曲面重建等多种后处理从而提供更为准确的血管受累评估。Loyer分级是临床上常用CT下判断血管受侵的分级标准，它综合了部分血管受侵周径分级和血管受压分级的判断方法，使此方法能够更全面的更有效地评估血管受侵。经过单因素相关性分析我们很容易看到血管受侵长度这个因素大于血管受累范围及受压程度对于胰头癌可切除性的相关性，在本次研究中，血管受侵长度＞2 cm的病例均不能进行手术切除，在血管受侵长度＞1 cm、＜2 cm的20例患者中可切除的为12例，不可切除的为9例，分析终肿瘤侵犯血管长度2 cm时浸润范围大，难以进行根治的整块切除，可考虑将其列入不可切除的指征。

表1 CT示血管受侵周径分级×患者肿瘤可切除性交叉表

表2 CT示血管受压分级×患者肿瘤可切除性交叉表

表3 CT示血管累及长度分级×患者肿瘤可切除性交叉表

本组10例血管受侵长度＞2 cm患者均由于累及血管过长无法联合血管切除重建而不能切除，2例患者肿瘤侵及脾静脉与肠系膜上静脉汇合处，1例患者侵及肠系膜下静脉与肠系膜上静脉汇合处，1例患者侵及肠系膜上静脉分支汇合处，尽管此四根血管受侵长度＜1 cm，受侵周径为二三级，受压不明显，但由于受侵部位位于血管交汇处，联合血管切除手术操作复杂，术后并发症多，未予切除，列入不可切除范围，由此可见是否可以联合血管切除不只与侵犯程度有关，还与受侵部位有关，位于静脉汇合处的肿瘤侵犯，通常手术难度大，并发症多，切除率低。

综上所述，在胰头癌病例中，肠系膜上血管受累长度较血管受累周径、受压程度相比，与胰头癌可切除性具有更高相关性，可作为胰头癌可切除评估的重要影响因素，术前通过影像学的检查，进而对周围重要血管的浸润情况做出准确评估，可减少盲目探查等情况。

[1]Jemal A,Siegel R,Ward E,Hao Y,Xu J,et al.Cancer statistics [J].CA Cancer J Clin，2009,59:（4）225-249.

[2]Heinemann V,Boeck S,Hinke A,Labianca R,Louvet C.Me⁃ta-analysis of randomized trials:evaluation of benefit from gem⁃citabine-based combination chemotherapy applied in advanced pancreatic cancer[J].BMC Cancer,2008,8（5）:82-86.

[3]Gaedcke J,Gunawan B,Grade M,Szoke R,Liersch T,et al.The mesopancreas is the primary site for R1 resection in pancreatic head cancer:relevance for clinical trials[J].Langenbecks Arch Surg,2010,395(4):451-458.

[4]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Pancreatic Adeno⁃carcinoma Version[J].J Ann Surg Oncol,2009,16（4）,817-825.

[5]Lu DS，Reber HA．Krasny RM，et a1．Local staging of pancreatic cancer：criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic phase，thin section helical CT[J].AJR Am J Roentgen⁃ol，1997，168（4）：1439-1443.

[6]史讯，曾蒙苏，张志勇，等.16层螺旋CT对胰腺癌侵犯胰周血管可切除性判断标准的研究[J].中国临床医学,2006，13（3）:491-493.

[7]Varadhachary GR,Crane CH,et al.Preoperative gemcitabi⁃ne-based chemoradiation for patients with resectable adenocarcino⁃ma of the pancreatic head[J].J Clin Oncol,2008,26（3）: 3496-3502.

（收稿：2013-03-02 修回：2013-09-06）

（责任编辑 崔乃强）

Preoperative Resectability Evaluation of Pancreatic Adenocarcinoma with Computer Tomographic Angiography

WANG Shu-cheng The People’s Hospital of Tian Jin Wu Qing,(301700),China

ObjectiveTo analyze the value of invasion to peripancreatic vessels to preoperative resectabili⁃ty evaluation with Computer Tomographic Angiography(CTA).MethodsRetrospective analysis was made on 62 patients with pancreatic adenocarcinoma and clinical data including:imaging,pathology and operation were collected.With comparatively analysis on different imaging outcoming of peripancreatic vessels invasion,to dis⁃cuss the relationship between vascular invasion and the resectability of pancreatic adenocarcinoma.ResultsIn the 62 patients with pancreatic adenocarcinoma,21 were treated with palliative procedures,41 received radi⁃cal pancreatoduodenectomty,in whom 1 was found R1 resected.All of the evaluation were with high specificity and sensitivity,while the invasion length was with higher relevance.ConclusionMDCT with CTA is useful to preoperative evaluation of pancreatic adenocarcinoma,the invasion circumference,pressure degree and espe⁃cially the invasion length are important,inpreoperative evaluation of respectability.

Pancreatic cancer;respectability;vascular invasion;helix computertomography

R736.7

A

1007-6948(2013)05-0502-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.006

天津市武清区医院普外一科（天津 301700）

王树成，E-mail：13920081698@139.com