环甲膜切开术在急性喉阻塞抢救中的应用

刘锦全，罗文晓，伍荣乐 (广东省台山市人民医院重症医学科，广东 台山 529200)

环甲膜切开术在急性喉阻塞抢救中的应用

刘锦全，罗文晓，伍荣乐 (广东省台山市人民医院重症医学科，广东 台山 529200)

目的:探讨环甲膜切开术在急性喉阻塞抢救中的方法和应用。方法:对36例急性喉阻塞患者实施了环甲膜切开术，并对所有患者进行随访和回顾性分析。结果:所有患者均手术成功。紧急情况下10～30 s内完成，术中及术后无出血、喉狭窄等并发症。结论:环甲膜切开术对于抢救急性喉阻塞患者具有重大意义，应该引起临床医师的重视，并给予规范化的培训。

环甲膜切开术;急性喉咀塞;抢救

急性喉阻塞是临床的一种急症，以吸气性呼吸困难为主要表现，可在发病几小时或几分钟内引起窒息而危及生命，必须予以重视。急性喉阻塞多见于咽喉部的急性炎性反应，如急性喉炎、喉水肿、咽后壁脓肿、急性会厌炎等，常伴有发热、声嘶、肿胀及疼痛。外伤、肿瘤等因素也可以引起。起病比较急，发展快，当病变发展到一定程度时，即出现严重的吸气性呼吸困难。当急性喉阻塞患者因严重呼吸困难出现烦躁不安、发绀、昏迷、濒于窒息状态时，应立即快速开放气道，解除呼吸道梗阻。环甲膜切开术是最快速开放气道，解除窒息的方法，较气管切开术明显快捷。由于环甲膜具有位置浅，解剖标志清晰，表面解剖结构简单等有利条件，环甲膜切开术在危急情况下建立紧急临时气道具有无可替代的优势。它与常规气管切开术及气管插管术比较，前者是一种简单易学，快速有效的救治生命的方法。各科临床医生尤其是重症医学科医师、急诊值班医师和耳鼻喉科医师应该熟练掌握这种抢救措施。我科已经实施多例环甲膜切开术，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2003年9月～2012年3月，我科共行环甲膜切开术36例，男22例，女14例。平均年龄32.5岁。

1.2 患者病情:急性会厌炎合并窒息21例，扁桃体脓肿7例，气管插管拔管后声门水肿3例，喉肿物3例，喉外伤2例。

1.3 手术方法:紧急情况下，无需麻醉和消毒。取平卧位，头稍后仰，不能平卧者取半卧位或坐位。快速消毒、铺巾。2%利多卡因局部麻醉，左手触摸甲状软骨和环状软骨，确定环甲膜位置;左手拇指和中指固定甲状软骨和环状软骨，于甲状软骨和环状软骨间做1～2 cm的横切口，切开皮肤达颈阔肌;食指摸清环甲膜间隙后，用止血钳直接穿透环甲膜至喉腔，有落空感后撑开止血钳与气管横径一致，可感觉到有空气喷出，止血钳保持撑开状态沿长轴旋转一圈，放入气管切开套管或者气管插管。气囊充气，吸痰，给氧，辅助呼吸。所有患者都于24 h内行开放性气管切开术，缝合环甲膜切口。

2 结果

全部36例患者均在紧急情况下，无麻醉、无消毒在10～30 s内完成环甲膜切开术。术中及术后均无严重出血、食管气管瘘等并发症。36例患者中有33例完全恢复，其余3例患者因缺氧时间较长，送到重症医学科时已经心跳呼吸停止，紧急环甲膜切开并心肺复苏后心跳呼吸恢复，但合并缺血、缺氧脑病，长期昏迷。33例完全恢复的患者转五官科进一步治疗后出院。所有患者均随访6个月～2年，均无喉狭窄等并发症发生。

3 讨论

环甲膜切开术具有如下特点:环甲膜容易定位，手术野在颈部上方，不易损伤胸膜、大血管及甲状腺;环状软骨板在其切口深处，起到保护作用，术中避免损伤食管［1］;环状软骨前窄后宽，环甲间隙有足够的宽度容纳导管，后端的环状软骨板甚厚，插管方向朝向后下，导管就会触及环状软骨板顺利滑入气管;手术需要的器械简单，紧急情况下可直接用刀片切开环甲膜，操作容易而迅速。因此，环甲膜切开术是一种安全、简便、有效的手术方法，在紧急抢救中优点尤其突出，气管切开术及气管插管术无法替代。

对于急性喉阻塞，既往多主张使用粗针头行环甲膜穿刺，但据笔者观察，粗针头相对于气管其口径仍然过小，通气量有限。而气管切开术花费时间太长，经皮扩张气管切开术所需时间为2～10 min，常规气管切开术常需两人参与，15～30 min才可完成［2］。一般而言，脑缺氧超过5 min则预后不良，所以解除急性喉阻塞的最快速、有效的方法是环甲膜切开术。

一般认为，环甲膜切开术容易出现喉狭窄、损伤环甲动脉等，所以只能用于暂时性急救方法，但也有不少学者认为这是一个值得商榷的问题。Prithishkumar IJ等经50例尸体测量［3］，得出环甲膜男性及女性的平均宽度分别为8.41 mm及6.30 mm，其平均高度分别为6.57 mm及5.80 mm，环甲肌之间环甲膜的平均宽度为8.2 mm，环甲膜下缘距胸骨切迹上缘男性及女性的距离分别为5.18 cm和4.72 cm。王辉，周新华等［4］对20例正常成人尸体喉标本进行观察，依次进行模拟环甲膜穿刺和切开术，并对环甲膜进行解剖测量。皮肤至环甲膜内面黏膜的厚度为(4.0±0.5)mm;环甲膜穿刺最小进针深度为(7.0±0.5)mm，最大为(28.6±2.5)mm;环甲膜略呈倒置的等腰三角形，底(上宽)为(16.1±1.2)mm，顶(下宽)为(6.2±2.8)mm，高(前角的下缘至环状软骨弓上缘中点的距离，即环甲正中韧带高度)为(11.0±1.0)mm。18例(90%)有横行的环甲动脉弓，均位于环甲膜的上1/2处。认为成人进行环甲膜穿刺时，可用1～3枚直径为3 mm左右的穿刺针;一般穿刺最小进针深度为(7.0±0.5)cm，最大为(28.6±2.5)mm;环甲膜切开术应在环甲膜的中下部进行，宜采取横切口，长度不应超过1 cm。本组实施快速环甲膜切开术，在确定环甲膜后，用止血钳直接穿透环甲膜入喉腔，有落空感，撑开止血钳与气管横径一致，可见到有空气喷出，止血钳保持撑开状态沿长轴旋转一圈，放入气管切开套管或者气管插管。其优点:①快速:紧急情况下，10～30 s内操作完成;②避免直接切开环甲膜可能引起的环状软骨及环甲动脉损伤。Mutzbauer TS报道环甲膜切开术后未发现合并喉狭窄［5］。本组36例环甲膜切开术，无一例出现喉狭窄等并发症。国内外大量病例及临床实践证明［6－7］:只要手术方法准确，熟悉环甲膜的解剖特点和术中准确定位，不损伤环状软骨及环甲动脉，减少喉部感染，可以避免发生喉狭窄等并发症。

环甲膜切开术是一种简单易学、快速实用的救治生命的方法，对于抢救急性喉阻塞患者具有重大意义，应该像心肺复苏一样引起临床医师的重视，并给予规范化的培训。

［1］ 用文明，李晓林，任绪文，等.环甲膜切开术173例报告［J］. 解放军医学杂志，2002，27(9):831.

［2］ 陈 谦，王家东.经皮气管切开术的临床进展［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(4):342.

［3］ Prithishkumar IJ，David SS.Morphometric analysis and clinical application of the working dimensions of cricothyroid membrane in south Indian adults:with special relevance to surgical cricothyroidotomy［J］.Emerg Med Australas，2010，22(1):13.

［4］ 王 辉，周新华.环甲膜穿刺、切开术的临床应用解剖［J］. 山东医药，2008，48(18):39.

［5］ Mutzbauer TS，Keul W，Bernhard M，et al.Invasive techniques in emergency medicine.IV.Cricothyrotomy in emergency situations［J］.Anaesthesist，2005，54(2):145.

［6］ 蔡 谦，关 中，张志钢，等.环甲膜穿刺术与环甲膜切开术的临床应用［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2009，23(6):57.

［7］ 用文明李小林乔泰峰，等.环甲膜切开术的临床应用［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(2):131.

2012－09－06 编校:李晓飞/徐强］