运用清补法治疗糖尿病肾病临床研究概况

★ 张德兰 梁艳 江萍 指导:章念伟(.江西中医学院0级硕士研究生 南昌330006;.江西省中医院 南昌330006)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。其临床表现为蛋白尿、水肿、高血压或/和氮质血症，并有空腹血糖增高或糖尿病症状。本病归属中医学“消渴病”、“虚劳”、“水肿”、“尿浊”、“关格”等范畴。近些年来临床上运用清补法治疗糖尿病肾病效果卓然，现将其研究概况综述如下。

1 清补法的运用原理

DN的病因主要与先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦过度、肾元亏虚等因素密切相关。病机为阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。本病为本虚标实之证，本虚是指前期以阴虚为主，后期累及阴阳、气血、脏腑亏虚，包括肺、脾、肾三脏的虚损;标实是指在本虚的基础上出现燥热，另疾病后期又兼夹瘀血、水湿、痰饮、浊毒等。

病之初期以阴伤为主，迁延日久，阴伤及气，终至阴阳两虚。临床多表现为气阴两虚之证，且以肾脏气阴两虚最为突出，又可累及脾胃、心、肝、肺等脏腑。DN一般病程较长，久病必瘀，久病入络，故有瘀血阻滞之标实。气血运行不畅，水液输布失常，浊毒内生，故可见水湿、痰饮、浊毒等兼夹证。

清补法是清法与补法在临床上合用的治疗方法［1］。所谓清法是指通过清泄气分，透营转气，凉血散血，泻火解毒等作用，以清除体内温热火毒之邪，治疗里热证的一种治疗方法。清法应用广泛，张磊教授运用轻清之法清疏上焦头部风热之头晕、头痛及鼻渊之证［2］。以往少阳病均以和解为主，简洪志提出运用清法治疗少阳病之胆府郁热，化火上炎［3］。补法是通过补益、滋养人体气血阴阳，或加强脏腑功能，主治因气血阴阳不足或脏腑虚弱所引起的虚证的一种治疗方法。补法在改善糖尿病肾病患者的临床症状方面效果显著［4］。“清补”之法意在益气不宜过于甘温，养阴不宜过于滋腻，清热利湿解毒不宜过于苦寒，活血化瘀又不宜过于峻猛。临床上多用清法来治疗热证，但在清除体内余热的过程中应顾护人体元阳，故在清法中加用补法，清其有余，补其不足，清补结合，以达到顾护阴阳之目的。鲁艺等人运用“清法”与“补法”治疗老年痴呆症的不同病理阶段，取得良好效果［5］。研究发现补法不仅能扶虚助弱，增强脏腑功能，而且可以通过恢复和加强正气，促进机体自然调理，达到祛邪防病的效果，因而在临证治疗中占有重要位置。

2 清补法的临床运用

随着糖尿病肾病的发生发展，在DN的不同阶段会有不同的临床表现，虽然清补法只是将清法和补法两种治疗方法“合二为一”，但在糖尿病肾病的临床治疗中却是极其重要的。下面根据糖尿病肾病的不同证型，具体介绍近年来清补法的临床运用。

2.1 肾阴亏虚型——滋肾阴

肾阴亏虚型的基本病机为素体阴虚，加上长期过食肥甘、醇酒厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，或情志不调，郁久化火，消烁肺胃阴津，或房室不节，劳欲过度，损耗阴精，导致阴虚火旺，肾失开阖，水谷精微直趋下泄［6］。临床症见:尿频量多，尿液混浊，腰膝酸软无力，头晕耳鸣，多梦，舌红苔少，脉细数。此证型多见于糖尿病肾病早期。辨证:肝肾阴虚。治法:补益肝肾，滋阴潜阳。当以黄精、首乌、金樱子之类补益肝肾［7］。高氏等［8］在络病理论指导下，针对糖尿病肾病早期肝肾气阴两虚的病机特点，研制了具有滋补肝肾、益气养阴、活血通脉的糖肾宁口服液(药物组成:生黄芪、太子参、生地、芡实、金樱子、山萸肉、川芎、丹参、水蛭、泽泻、大黄等)，经90例临床观察表明，糖肾宁治疗组在改善糖尿病肾病患者临床症状，降低血糖、糖化血红蛋白、血清肌酐，减少尿蛋白，调节内生肌酐清除率，降低血、尿β2－微球蛋白，调节脂质代谢等多个方面优于对照组。若本证型阴虚日久化热，部分学者又以滋补肾阴，佐以凉血清热为治疗大法［9］。

2.2 气血不足型——益气血

气血不足患者平素体弱、肾气亏虚，或饮食不节，损伤脾胃，气血生化不足，而见气虚证候。临床证见:口渴多饮，多汗，形体消瘦，倦怠乏力，心慌气短，头晕目眩，小便频数而多，舌尖红，苔薄白，脉细数无力。此证型多见于糖尿病肾病中期。辨证:气阴两虚。治法:益气养阴。因此证型为糖尿病肾病的基本证型，其病机可贯穿于CN整个病程［10］，众学者大都以黄芪、生地、山萸肉、茯苓等补气为主［11］。相关研究发现，黄芪能益气培本，且现代医学证明黄芪能扩张血管、降低血小板聚集，特别适用于气血亏虚所致阴精耗竭而引发的血瘀［12］。申氏［13］应用糖肾平汤(药物组成:黄芪30g、山药15g、苍术 12g、生地 12g、玄参 12g、枸杞 15g、山萸肉 10g、益母草 10g、人参 10g、丹参 25g、茯苓 20g、黄连 5g、生大黄5g、甘草5g)治疗气阴两虚型糖尿病肾病，总有效率达83.3%。

2.3 肾阳虚损型——暖肾阳

消渴日久，肾体受损，肾阳虚衰［14］。临床证见:面浮身肿，腰以下为甚，头晕心悸气促，腰部冷痛，小便短少，神疲怯寒，口淡不渴，舌质淡胖，苔白，脉沉细。此证型多见于糖尿病肾病晚期。辨证:阳虚水泛，瘀血内阻。治法:温补肾阳，利水消肿，活血化瘀。方氏［15］运用温肾活血汤(药物组成:仙茅、淫羊藿、补骨脂、生地黄、熟地黄、黄芪、山萸肉各10g，淮山药、猪苓、茯苓、益母草、当归、丹参、葛根各15g)治疗糖尿病肾病30例，总有效率为83.34%。

2.4 阴阳失调型——交阴阳

阴阳失调型患者素体阴虚，病势迁延，阴损及阳，阳损阴亦损，以致阴阳俱虚。临床证见:面色暗滞，畏寒肢冷，腰膝酸软，面足微肿，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。此证型多见于糖尿病肾病末期。辨证:阴阳俱虚。治法:调补阴阳。王氏等［16］应用桂附地黄汤加减(药物组成:附子、肉桂各6g，熟地黄、山药、党参各10g，山茱萸、白术各12g，茯苓、泽泻、牡丹皮各9g，覆盆子、金樱子各30g)治疗糖尿病肾病37例，观察症状改变情况，尿蛋白排泄率及24小时尿蛋白定量，肾功能指标改善等，结果:治疗组总有效率为91.8%。此方暗含真武汤之治疗特点，真武汤为治下焦阳虚水气不化之专方［17］;本方中山茱萸能扶虚衰之肾精，现代药理证明山茱萸能显著降低尿微量蛋白的排出量，减轻系膜增生、肾小球基膜增厚、糖原沉积［18］。另外，李氏等运用真武益肾汤治疗肾阳虚型糖尿病肾病效果显著［19］。

3 小结与体会

糖尿病肾病已经成为糖尿病和终末期肾病的主要死亡原因之一。约25% ～40%的糖尿病(DM)患者在发病若干年后将发展为DN，导致终末期肾功能衰竭，严重危害着DM患者的生命。因此，通过对糖尿病肾病的病因以及不同阶段的病机分析，在临床辨证治疗时选择何种治疗方法将是一个很重要的方向性选择。

笔者认为，该病的发生是由于人体的脏器虚损导致的。素体虚弱，不能抵挡外邪，导致外邪侵袭，邪气郁闭体内，郁久而化热，火热内侵，煎灼津液，损阴伤气，是为阴虚的基本病机;病久以致阴损及阳，最终阴阳俱损。王敏等总结糖尿病肾病的治疗法则为:一是补阳的同时不忘滋阴，调整脏腑，恢复动态平衡;二是补肾结合补脾;三是配伍收敛药物;四是虽有阳虚，但不可大辛大热，以免阳未充而阴又伤。这与清补法顾护阴阳，攻补兼施，调整机体自然平衡的治疗原则不谋而合。所以，笔者结合前辈经验认为，中医临床治疗糖尿病肾病的关键还是在于驱邪扶正，清有余补不足，而清补法就能很好的体现这一点。

全国名老中医曹恩泽教授运用清补法治疗慢性肾炎，总有效率为85%。通过提高患者机体免疫力，改善肾脏血流动力学，明显降低患者24小时尿蛋白［20］。糖尿病肾病是糖尿病发展到后期出现蛋白尿的阶段，而糖尿病肾病的治疗除控制血糖外，最重要的就是控制蛋白尿。曹老认为，慢性肾炎出现蛋白尿的病机为:脾虚导致运化失健，中气不足，升摄之功能减退，精微下注;肾气不足，失于封藏，精气外泄。笔者联系中医“异病同治”的理论，将糖尿病肾病蛋白尿的治疗与慢性肾炎蛋白尿的治疗归属于同类治疗，认为曹老之清补法同样适用于DN蛋白尿的治疗。清补相合的治疗特点在于:结合针对标实证的祛邪之法以及清轻清灵之味的补益，目的在于避免过于攻伐和滋腻。

综上所述，笔者认为，清补法以其“顾护阴阳、攻补兼施、调整平衡”的特点，不仅能运用于糖尿病肾病各型患者的治疗，而且能调整机体阴阳平衡，延缓疾病的进展，在“治未病”方面亦崭露头角。因此，清补法在糖尿病肾病的治疗中具有不可替代的优势，但临床对清补法的研究不能仅限于此，期望我辈能拓展此法在各类疾病治疗中的用途，为中医药事业的发展再接再厉。

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