补肺治五更泄浅析

★ 程红 李根 (广东省深圳市中医院 深圳 518033)

补肺治五更泄浅析

★ 程红*李根 (广东省深圳市中医院 深圳 518033)

五更泄；四神丸；补肺

“五更泄”主要病机为肾阳虚衰，命门之火不能温煦脾土，即不能帮助脾胃腐熟水谷，消化吸收，因运化失常而出现泄泻。而黎明之前，阳气未振，阴寒较盛，故尤易发作。诸医家多以温肾助阳之“四神丸”治疗，但多不见显效。作者以补肺治疗五更泄效果颇佳，现报告如下。

1 案例1

患者赵某，男性，63岁。主诉：晨起腹泻反复发作2年。

2年前无明显诱因，每于黎明前即腹痛泄泻，遂去西医医院就诊，西医诊断为“慢性结肠炎”，给予氟哌酸、复方地芬诺脂、谷维素等药物治疗后好转，但数日后再发，遂寻中医求治，虽服药有好转，但数月后再次复发，且晨起醒后即去如厕，隐忍不住。查阅其病历，中医处方为温肾助阳、收敛固涩之品，四神丸为主方加减，方用补骨脂15g、肉豆蔻10g、五味子10g、吴茱萸10g、生姜10g、大枣3枚、附子15g。时诊见：除晨起泄泻外，见面色白光白、形寒肢冷、纳后腹胀，日间时有大便再行，为溏便，夜间2-3次小便，舌质淡、边有齿痕，舌苔后根白腻，尺脉沉取无力。辨证为脾肾阳虚、湿邪内阻。在前方基础上酌加了紫河车30g、黄芪30g、党参30g、白术30g、茯苓15g、薏苡仁15g、木香10g、砂仁10g，另蛤蚧1对、人参10g，文火炖煮，每日服用。患者服用1周后病情好转，复诊根据患者病情酌情加减，连续服用1个月。后期嘱其以人参、蛤蚧每日煎煮服用，泄泻未再复发。

2 案例2

患者陈某，女性，73岁。主诉：晨起腹泻反复发作4年。

4年前，患者因急性支气管炎在西医医院住院治疗，检查发现白细胞升高，遂予以头孢菌素静脉滴注抗菌消炎治疗(具体用药不详)，5天后开始出现腹泻，遂又予以喹诺酮类抗菌素治疗，开始两天腹泻有好转，但此后仍无明显效果，每日腹泻3～4次，为溏便，伴有不消化食物。急性气管炎好转出院后，腹泻仍时轻时重，且每于黎明前即开始腹痛泄泻，遂再次就诊于西医医院。肠镜检查无明显病变，西医诊断为“胃肠功能紊乱”，给予氟哌酸、复方地芬诺脂、谷维素等药物治疗后无明显好转，遂寻中医求治，服药后开始有所好转，但数月后再次复发，且晨起腹痛即醒，醒后即去如厕，隐忍不住，故来就诊。时诊见：晨起腹痛即醒，醒后即去如厕，隐忍不住，面色白光白，畏寒肢冷，时有汗出，活动后加重，舌质淡红、边有齿痕，舌苔薄白，脉沉。查阅其病历，中医处方为温肾助阳、收敛固涩之品，四神丸为主方加减，方用补骨脂15g、肉豆蔻10g、五味子10g、吴茱萸10g、附子15g、木香10g、砂仁10g。辨证为脾肾阳虚。遂前方去附子，酌加了紫河车30g、黄芪30g、党参30g、白术30g、陈皮10g、茯苓15g，另蛤蚧1对、人参10g，文火炖煮，每日服用。患者服用1周后病情明显好转，无晨起泄泻。1周后复诊，在原方基础上，根据患者病情酌情加减，连续服用1个月，后期停服汤药，嘱其以人参、蛤蚧每日煎煮服用，泄泻未再复发。

3 讨论

五更泄之名见于《张氏医通·大小府门》，又名鸡鸣泄、肾泄。我国古代把夜晚分为五个时段，叫五夜或五更，19点至21点为一更，21点至23点为二更，23点至凌晨1点为三更，1点至3点为四更，3点至5点为五更，因此五更泄是指患者在五更这个时间段即腹痛泄泻，是久病之人及老年人的常见病之一。其主要症状是，每至黎明前，脐腹作痛，肠鸣即泻，泻后则安。病因是由肾阳不足，命门火衰，阴寒内盛所致。多为久病或体质较弱，而至脾肾阳虚。肾阳虚衰，命门之火不能温煦脾土，即不能帮助脾胃腐熟水谷，消化吸收，运化失常就会出现泄泻。而黎明之前，阳气未振，阴寒较盛，故尤易发作。这类病人除黎明前迫不急待的去厕所排便外，平常多见腰膝酸冷，脘腹畏寒，形寒肢冷，四肢不温，小便清长，夜间尿频，舌质淡，舌体胖有齿印，脉沉细无力，均为脾肾阳虚之征。

平常治疗“五更泄”医家多以温肾健脾、固涩止泻法，方用四神丸加减。四神丸由六味中药组成：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣，可制丸服用，也可作汤剂用水煎服。方中补骨脂是主药，善补命门之火，以温养脾阳，辅以肉豆蔻暖脾涩肠，佐以吴茱萸、生姜以温中散寒，五味子酸敛固涩，另加大枣健脾养胃，诸药合用，成为温肾暖脾、固肠止涩治疗五更泄的常用之剂。但临床应用期间，却不能屡屡奏效，医者多再加附子等温肾助阳之品也难以显全效。对此罗陆一教授分析认为，此类疾病病位虽在肾与大肠，肾阳亏虚虽是其根本，但肾亏日久，“子病及母”，肺气必虚，因此临证应酌加补肺之品，如黄芪、人参乃补气常用之品，条件许可，可以加用蛤蚧、坎炁等血肉有情之品，可以温肾纳气，是为补肺气之佳品。上药应用以求金水相生，母子相生，则肾气充足，且肺与大肠相表里，脏腑相通，补肺之气，亦可助大肠收敛固涩，用于“五更泄”每获良效。

前述案例1患者脾肾亏虚为病之本，治疗采用补肾之品同时加用黄芪、党参健脾，以培土生金，助补骨脂、肉豆蔻、紫河车补肾温阳，使金水相生、子有所养，患者舌苔后根白腻，说明湿邪在里，困阻脾肾，阳气不得升腾气化，故固摄不能而见泄泻，因此加用茯苓、薏苡仁、白术等以健脾利湿，使水湿从小便而走，再加木香、砂仁运化脾气，人参、蛤蚧长期服用补益肺气，诸药相伍使得土健金生、金水相生，脾肾得健则泄泻得止。

程红(1969-)，博士、副主任医师，主要从事中医药防治心血管疾病方面的临床与研究，E-mail：bchlhy@163.com，Tel:13760306310。

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2013-05-15)