80例PICC与经颈静脉置管的临床对比分析

于美娜，于 水，于国双 (1.吉林大学第一医院，吉林 长春 130021;2.北京中日友好医院，北京 100102)

80例PICC与经颈静脉置管的临床对比分析

于美娜，于 水，于国双 (1.吉林大学第一医院，吉林 长春 130021;2.北京中日友好医院，北京 100102)

目的:通过对80例需要行中心静脉的患者的前瞻性研究，对PICC与经颈静脉置管进行临床对比分析。方法:将80名需要通过中心静脉通路输注对周围血管刺激明显的药物的患者采用抽签的方式随机分为PICC组(P组)和经颈静脉置管组(C组)，每组40人分别记录穿刺时间，试穿次数，带管时间及导管相关并发症，给予统计学处理后对所得结果进行对比分析。结果:PICC组的穿刺时间、试穿次数及带管时间均明显优于颈静脉置管组，两组总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论:PICC与经颈静脉置管相比各具优缺点，两者的总体并发症发生率相似。对于输注液体单一，需要长期输液的患者建议选择PICC，而对于输注液体多样，尤其是需要输注血管活性药物等剂量要求精细的药物，并且不需要长期输液的患者建议选择经颈静脉置管。

PICC;经颈静脉置管

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)与经颈静脉置管是一项新的护理技术，是中心静脉置管的两个常用途径，目前已广泛应用于临床。它既减轻了长期输液患者反复穿刺的痛苦，又适当减轻了护理人员的工作量，提高了工作效率。最关键的是它可以减轻高渗液体，血管活性药物，化疗药物，高浓度钾等对周围血管刺激，从而使得上述药物的长期大量持续输注成为可能［1－2］。目前对于PICC与经颈静脉置管的优劣意见不一，因此本实验通过对80例需要行中心静脉的患者的前瞻性研究，对PICC与经颈静脉置管进行临床对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年3月～2012年3月，在我科就诊的患者中选取80例，采用抽签的方式随机分为PICC组(P组)和经颈静脉置管组(C组)，每组40例。PICC组男19例，女21例，年龄最大为86岁，年龄最小为10岁，平均年龄为(44.9±17.04)岁。经颈静脉置管组男22例，女18例，年龄最大为79岁，年龄最小为18岁，平均年龄为(42.15±14.69)岁。入组标准为需要通过中心静脉通路输注高渗液体，血管活性药、化疗药物、高浓度钾等，对周围血管刺激明显的药物的患者。同时要求2 w内无感染症状及无静脉炎病史。

1.2 穿刺方法

1.2.1 PICC置管法:选取肘静脉，测量插管长度(没穿刺点→腋下→右锁骨头→向下第3肋间约45～60 cm)。患者取仰卧位，穿刺侧手臂外展与躯干垂直，头偏向一侧，尽量低头，穿刺者戴无菌手套，消毒穿刺点，更换手套，铺无菌巾，生理盐水冲洗管道，在肘窝下2 cm用插管鞘穿刺，选择15°～30°角，见回血后，再进1 cm送鞘，撤出穿刺针，将导管插入鞘内进入中心静脉，直至测量长度，撤出导丝，体外留置7 cm，安装尾翼及肝素帽，乙醇消毒局部，压迫穿刺点止血，用无菌敷贴加以固定。

1.2.2 经颈静脉置管:患者取平卧位，肩下垫薄枕，头颈置正中位，操作者左手食指于右胸锁乳突肌内缘环状软骨水平处触之颈动脉搏动，在搏动最显著处旁开0.5～1.0 cm处作为穿刺点。穿刺局部皮肤消毒、铺巾。用5 ml注射器抽1%利多卡因5 ml局部麻醉试穿，成功后改用穿刺包内的穿刺针进行穿刺。进针方向朝向同侧乳头，针轴与皮肤呈30°～40°角，见回血后分别插入引导钢丝、扩张器及导管，置入8～12 cm，回吸通畅后固定导管，末端接肝素帽并紧锁，缝合皮肤固定导管，穿刺处用无菌贴膜固定。

1.3 材料:PICC组均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管。颈静脉置管组均采用佛山市南海百合医疗科技有限公司生产的艾贝尔三腔中心静脉导管。

2 结果

分别记录穿刺时间，试穿次数，带管时间及导管相关并发症，给予统计学处理后对所得结果进行对比分析。

2.1 穿刺的时间:穿刺时间指从切口消毒开始到导管固定完毕所需要的时间。PICC组穿刺时间为(18.38±4.14)min，其中穿刺时间最短为11 min，最长为30 min。经颈静脉置管组穿刺时间为(22.83±4.73)min，其中穿刺时间最短为15 min，最长为40 min。两组数据比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 试穿的次数:PICC组试穿次数为1.13±0.40次，一次成功率为90%。试穿一次定义为在皮肤穿刺一次，或经同一皮肤穿刺口在皮下试探3次以内。经颈静脉置管组试穿次数为1.45±0.64次，一次成功率为62.5%。两组数据比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 带管时间:PICC组带管时间为(17±8.77)d，最短8 d，最长为50 d。经颈静脉置管组带管时间为(12.5±4.86)d，最短8 d，最长25 d。两组比较，差异有统计学意义(P＜00.01)

2.4 并发症:两组共发生各类并发症27例，其中PICC组16例，静脉炎3例，感染1例，导管异位3例，导管堵塞5例，导管脱出2例，置管困难2例;经颈静脉置管组11例，感染3例，短管堵塞3例，导管脱出1例，穿刺局部血肿4例。经χ2检验分析，两者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 穿刺时间和试穿次数:对于PICC组，其无论是穿刺时间还是试穿次数，均明显要少于经颈静脉置管组，主要有以下几方面原因:①PICC组选择的血管表浅可见，而颈静脉位置深在不可见，其定位需要依靠颈动脉搏动。②PICC组穿刺部位结构简单，周围无重要血管神经，穿刺相对大胆，而颈静脉附近解剖复杂，周围有重要的血管，神经，穿刺时有可能导致危及生命的并发症，因此穿刺时相对小心谨慎。③PICC导管相对较细，其置入相对容易，但同时由于其选择的静脉也较细，有时也会出现置管困难，本组有2例置管困难，后换用较细导管置入成功。因此在置入难度及置入成功率上PICC明显优于颈静脉组。

3.2 带管时间:本次试验数据显示，PICC组的带管时间与经颈静脉置管组相比有显著性差异，但是本次试验中拔管时间多数为计划性拔管，即患者病情好转后拔管出院，有大约12例为非计划性拔管，其中导管相关性菌血症2例，导管堵塞5例，导管脱出3例，导管异位2例。因此通过本次试验并不能完全说明PICC组带管时间就一定长于经颈静脉置管组，但是庄红等［1］通过对5个研究涉及690病例次的研究比较了两种置管方法导管的留置时间。Meta分析结果表明，PICC组的留置时间长于中心静脉置管组，且差异有统计学意义。因此在导管留置时间上，PICC组要长于经颈静脉置管组。

3.3 并发症:对于并发症的发生率，两组经过统计学分析，并没有统计学差异。

3.3.1 静脉炎:只有PICC组发生了静脉炎，可能是因为PICC导管较长，对静脉壁的机械性刺激所致。史淑红等分析产生静脉炎的原因为穿刺时送管速度过快损伤了静脉瓣;置管侧肢体初期活动过频，导致肌肉挤压血管，血管与导管产生摩擦致静脉内膜损伤;导管末端未到达深静脉所致的药物化学刺激［2］。因此穿刺前选择合适的导管材料和型号，在保证治疗要求的同时选择导管直径小于血管径为宜，穿刺者熟练掌握穿刺技术，送管中动作轻柔，尽量匀速送入，并妥善固定导管，可减少机械性静脉炎的发生。而对于经颈静脉置管则未见相关静脉炎报道。

3.3.2 感染:对于感染，两组各有1例发生了导管相关的菌血症导致提前拔管，并均行血培养及导管末端菌培养证实，另经颈静脉置管组有2例发生穿刺点局部感染，表现为局部皮肤红肿，坏死，分析可能与导管留置时间过长有关。

3.3.3 导管异位:PICC组发生了3例导管异位，其中1例导管头端位于锁骨下静脉，另2例导管头端异位至颈静脉均后撤至锁骨下静脉8 d后拔管。由于PICC管道在血管中走行较长，因此发生导管打折，屈曲的可能性较高，较易发生导管异位，研究表明，PICC头端位于锁骨下静脉、头静脉等非中心静脉时，可以明显增加血栓形成、导管阻塞以及局部静脉炎的发生率［3］。导管置入后定期经胸片或胸透检查确定导管头端的位置十分重要，另外置管时将PICC头端置于上腔静脉下1/3是减少导管异位的关键。经颈静脉置管由于导管走行距离短而直，未见导管异位的相关报道。

3.3.4 导管堵塞:对于导管堵塞，主要是维护不当，药物沉淀，脂类堵塞，高凝状态所致，因此正压脉冲封管、输注粘度大的液体之后的冲管和长期停止输液时的定期通管就比较重要。需要特别指出的是，对于堵塞的导管可采用尿激酶或肝素盐水通管，但通管时应以抽吸为主，尽量避免强行推注以避免血栓脱落。对于经颈静脉置管组来说由于其有三个独立的管腔，因此一个管腔的堵塞通常不会影响应用，但对于PICC来说，管腔堵塞只能提前拔管。

3.3.5 导管脱落:两组患者均发生了导管脱落，对于PICC组来说，其导管脱落的原因主要是因为上肢活动度较大，增加了导管脱落的几率，而经颈静脉置管又由于置入导管较短，因此增加了导管脱落的风险。另外导管固定不牢，患者烦躁不配合，均为导管脱落的危险因素。应用无菌贴膜与缝线联合加强导管固定与加强宣教及护理是减少导管脱落的重要措施。

3.3.6 置管困难:本次试验2例置管困难均发生在PICC组，主要是因为术前选择导管与静脉不匹配，2例均在换用小号导管后顺利置入。

3.3.7 穿刺局部血肿:4例穿刺局部血肿均发生在经颈静脉置管组，因为颈静脉与颈动脉相伴走行于颈动脉鞘内，一旦穿刺点内偏，容易误穿颈动脉，如压迫止血不彻底则易导致穿刺局部血肿。PICC选择的静脉多远离动脉，且浅表可在直视下穿刺，因此发生血肿的几率极低。

3.4 其他:另外需要特别指出的，从经济角度讲PICC导管价格是三腔中心静脉置管价格的2倍，但是国外有研究表明由于PICC的置管时间长，加之因脱管、导管局部感染等因素导致的PICC拔管率低，PICC与中心静脉置管相比费用可基本持平甚至更低［4］，但在国内还未见相关报道。在本次试验中发现，由于颈静脉较粗，经颈静脉置入的三腔中心静脉导管相当于同时建立3个独立的静脉通路，对于同时输注多种液体，特别是输注血管活性药物等剂量要求精细，或要求单独输注的液体时极为方便和有利，而PICC由于血管粗度的限制，只能置入单腔管，在需要输注上述液体时会造成不便。另外，经颈静脉穿刺还可能出现心包填塞、血气胸、空气栓塞等危机生命的并发症，本组40例患者并未遇到相似并发症［5］。

4 小结

PICC与经颈静脉置管相比各具优缺点，两者的总体并发症发生率相似。PICC置入简单快捷，穿刺一次成功率高，带管时间长，与颈静脉置管相比较易发生静脉炎、导管异位和导管置入困难［6－7］。而经颈静脉置管具有经济、可同时建立3个独立的静脉通路的优点，较易发生穿刺局部血肿，并有发生危机生命的并发症的可能。在应用选择上，对于输注液体单一，需要长期输液的患者建议选择PICC，而对于输注液体多样，尤其是需要输注血管活性药物等剂量要求精细的药物，并且不需要长期输液的患者建议选择经颈静脉置管。

［1］ 庄 红，谈学灵.外周导入中心静脉置管与中心静脉置管输入化疗药物对照试验的Meta分析［J］.护士进修杂志，2010，25(16):1463.

［2］ 史淑红，王 华.58例PICC并发症的原因分析及处理对策［J］. 中国实用医药，2010，5(20):127.

［3］ Racodio JM，Doellman DA，Johnson ND，et al.Pediatric peripherally inserted central catheters:complication rates related to catheter tip location ［J］.Pediatrics，2001，107(2):E28.

［4］ Safdar N，Maki DG.Risk of catheter－ related bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients［J］.Chest，2005，128(2):489.

［5］ 王慧萍，邓唯杰.中心静脉置管术80例并发症预防及护理［J］. 齐鲁护理杂志，2010，16(17):16.

［6］ 方 红.经外周静脉穿刺中心静脉置管与颈内静脉置管的比较［J］.护理研究，2004，18(2)上半月版(总第113期):248.

［7］ 侯小燕.PICC并发症原因分析及护理［J］.河北医药，2010，32(16):2285.

2012－10－11 编校:梁丽梅］