妇科恶性肿瘤术后行盆腔引流管置入效果的Meta分析

马蓉,孙正伟,马杰,赵卫东

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥 230001)

·论著·

妇科恶性肿瘤术后行盆腔引流管置入效果的Meta分析

马蓉,孙正伟,马杰,赵卫东

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥 230001)

目的 比较妇科恶性肿瘤术后有无放置盆腔引流管的临床转归。方法 全面检索2014年12月31日前在Medline、EMBASE、Science Direct、Springer link、CBM、中国知网、PUBMED、万方以及维普数据库公开发表关于妇科恶性肿瘤术后无引流管与置引流管患者比较的文献,按纳入排除标准由2位研究者独立进行文献筛选、资料提取和方法学质量评价后,采用RevMan 5.2.7软件进行Meta分析。结果 共纳入10篇研究,其中包含6篇英文文献,4篇中文文献,共包含妇科恶性肿瘤术后患者1238例,Meta分析结果显示: 术后无引流管组肠鸣音恢复时间较置引流管管组明显缩短(P<0.01)，术后无引流管组和置引流管组的术后发热率、淋巴囊肿形成率均差异无统计学意义。妇科恶性肿瘤淋巴结清扫术后，盆腔引流管的放置不能减少发热发病率、淋巴囊肿形成率，反而延长胃肠功能恢复时间。结论 手术后腹膜没有关闭的前提下，手术没有大量出血或渗液时，可以不需要引流。

生殖器肿瘤,女(雌)性 ；手术后医护; 引流术 ; Meta分析

A comparison of outcomes without drainage tube and drainage following gynecological malignant tumor operation:a Meta analysis

妇科恶性肿瘤主要包括卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌，手术范围广，损伤大，常需行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清除术(RHPL)[1]。传统方法是术后行盆腔引流，腹腔渗出可充分引流，促进胃肠功能恢复，减少并发症[2-3]；但近年来认为腹膜有强大的吸收功能，术后不需盆腔引流[4]，认为术后行盆腔引流不能改善患者预后，反而增加并发症发病率。本研究根据Cochrane 系统评价的方法，对国内外现有的临床试验结果进行系统评价，比较妇科恶性肿瘤术后有无行盆腔引流管的临床转归,以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 计算机检索2014年12月31日前在Medline、EMBASE、Science Direct、Springer link、CBM、中国知网、PUBMED、万方以及维普数据库公开发表的中英文文献,并手工检索国内相关医学杂志。严格按照Cochrane协作网手工手册[5]要求制定检索策略,中文检索词“妇科恶性肿瘤术后”、“卵巢癌术后”、“宫颈癌根治术后”、“子宫内膜癌术后”、“引流管”以及英文检索词“drainage ”、 “retroperitoneal drainage tube”、 “ gynecologic malignant tumor”、 “gynecologic malignant neoplasms”、“ gynecologic cancer”、“ovarian cancer”、“cervical cancer”、“carcinoma of endometrium”、“ endometrial cancer”。 并对以上检索词采用不同策略检索,并追查已经纳入文献或者综述文献的参考文献以尽可能全面收集资料。

1.2 方法

1.2.1 文献纳入标准 (1) 将2014年12月31日前中英文公开发表的随机对照试验,研究对象必须是明确诊断为宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌并且行手术治疗(淋巴结清扫)的患者；(2)纳入文献应涉及妇科恶性肿瘤术后有无盆腔引流及术后盆腔引流并发症(如：发热率、淋巴囊肿形成率、尿瘘、尿潴留等)及术后恢复(如：肠鸣音恢复、住院天数等)情况的比较； (3) 纳入文献应提供能分析妇科恶性肿瘤术后有无盆腔引流术后并发症及术后恢复的原始数据(或可计算出)如发热率、淋巴囊肿形成率、肠鸣音恢复时间，连续性变量应给出均数和标准差; (4)对相同单位或者有重复研究对象的文献,则选取质量较高或内容更详实的文献纳入。

1.2.2 排除标准 (1)随访时间未交代或失访例数过多; (2)研究的方法学交代不详细或资料不全；(3)文献中给出的相关变量或指标不能说明或评价术后有无置引流管相关并发症及术后恢复情况; (4)缺乏严格对照设计的研究文献、综述文献、个案报道等不予以纳入。

1.2.3 文献筛选及资料提取 先由2位研究者采用盲法独立阅读文献初步筛选。先独立阅读文献的题目及摘要,剔除明显不符合纳入标准的文献,再对可能符合纳入标准的文献阅读全文,确定该文献是否真正符合纳入标准。对筛选过程中有分歧而难以确定是否纳入的文献通过讨论或由第3位研究者决定其是否纳入。2位研究人员独立地对符合纳入标准的试验进行资料提取,并交叉核对提取的资料,缺乏的资料与文章作者联系予以补充。

1.2.4 文献质量评估 由两名评价员各自独立的根据Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文献质量评价量表对每篇文献质量进行评分：①研究人群选择：病例确定是否恰当(1分)；病例的代表性(1分)；对照的选择(1分)；对照的确定(1分)；②组间可比性：设计和统计分析时考虑病例和对照的可比性(2分)；③暴露因素的测量：暴露因素的确定(1分)；用相同的方法确定病例和对照组暴露因素(1分)；无应答率(1分)。NOS对文献质量的评价用星级系统的半量化原则，满分为9颗“★”[5]。独立评价文献质量后，两人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.3 统计学处理 本文采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2.7软件进行统计学分析。显著性水平设定为P=0.05,用I2评估异质性大小,若存在异质性则进行亚组分析或者敏感性分析。二项分类资料计算相对危险度(RR)为合并统计量,连续变量资料计算加权均数差(WMD)为合并统计量。统计结果用95%可信区间(CI)表示,以漏斗图判断发表偏倚。纳入研究进行异质性检验，异质性检验P>0.05时表示各研究间无明显异质性，此时合并分析采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献筛选及纳入文献特点 检索后经过筛选最终纳入文献共10篇[6-15]。其中妇科恶性肿瘤术后患者1238例,术后无盆腔引流组587例,行常规术后盆腔引流患者651例。见表1。

2.2 妇科恶性肿瘤根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清除术术后引流管放置与否的预后比较

2.2.1 无引流管组与有引流管组术后发热情况的比较 共纳入有5篇文献,其中无引流管组343例,有引流管组348例。Meta分析结果表明: 各纳入研究的异质性很小(I2=0%,P=0.66),计算相对危险度为合并统计量，结果表明:RR=0.54(95%CI: 0.27～1.07。术后无引流管组和置引流管)组的术后发热率差异无统计学意义(P=0.08)，但无引流管组的发热率较置引流管组发热率有减少的趋势。见图1。

表1 纳入研究的文献一般情况

注：表格中肠鸣音恢复时间、发热例数、淋巴囊肿形成例数系按照“无置管组/置管组”统计

2.2.2 无引流管组与有引流管组术后肠鸣音恢复的比较 共纳入有2篇文献,其中无引流管组98例,有引流管组107例。各纳入研究有一定的异质性(I2=46%,P=0.18),结果表明:RR=-0.30(95%CI: -0.38～-0.22)。术后无引流管组和置引流管组的肠鸣音恢复时间差异有统计学意义(P<0.01)，无引流管组肠鸣音恢复时间较置引流管组时间短。见图2。

2.2.3 无引流管组与有引流管组术后淋巴囊肿形成的比较 共纳入10篇文献,其中无引流管组587人,有引流管组651例,各纳入研究有一定异质性(I2=72%,P=0.02)。分析结果表明:OR=0.99( 95%CI:0.72～1.37)。术后无引流管组和置引流管组的淋巴囊肿形成率差异无统计学意义(P=0.97)，无引流管组淋巴囊肿形成率较置引流管有减少的趋势。见图3。

图1 无引流管组与有引流管组术后发热率比较的森林图

图2 无引流管组与有引流管组术后肠鸣音恢复比较的森林图

图3 无引流管组与有引流管组术后淋巴囊肿比较的森林图

3 讨论

无引流管组和置引流管组的术后发热发病率差异无统计学意义 (P=0.08)。有研究表明[16]术后预防性使用抗生素可以明显减少发热率；术后置引流管是异物可能刺激炎性反应。术后无引流管组和置引流管组的肠鸣音恢复时间差异有统计学意义(P<0.01)，无引流管组肠鸣音恢复时间较置引流管组时间短。这可能因为腹腔引流管放置,因其特有路径走过腹腔,缝合固定牵拉导致疼痛,影响患者术后早期下床活动,从而延迟肠功能的恢复。术后无引流管组和置引流管组的淋巴囊肿形成率差异无统计学意义(P=0.97)，这符合既往的研究发现，即淋巴囊肿形成主要与盆腔淋巴结清扫术有关，特别是淋巴结清扫数目>14枚时，清扫数目越多，术后淋巴囊肿发生率越高。

总之,妇科恶性肿瘤行盆腔淋巴结清扫术后，盆腔引流管的放置不能减少发热发生率、淋巴囊肿形成率，反而延长胃肠道恢复时间。因此，手术后腹膜没有关闭的前提下，手术没有大量出血或渗液时,可以不需要进行盆腔引流。

[1] 韩丽萍,侯娜,高美,等.盆腔淋巴结清扫术后盆腔淋巴囊肿预防探讨[J].国际妇产科学杂志,2012,39(2): 202-205.

[2] 李霓,郑荣寿,张思维,等.2003～2007 年中国宫颈癌发病与死亡分析[J].中国肿瘤,2012,21(11): 801-804.

[3] Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].CA: a cancer journal for clinicians,2011,61(2): 69-90.

[4] 付玉兰,雷成阳.中药内服外敷治疗宫颈癌根治术后盆腔淋巴囊肿 28 例[J].山西中医,2000,16(6): 10.

[5] Lefebvre C,Glanville J,Wieland LS,et al. Methodological developments in searching for studies for systematic reviews: past,present and future?[J]. Systematic Reviews,2013,2(1):78.

[6] Patsner B.Closed-suction drainage versus no drainage following radical abdominal hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for stage IB cervical cancer[J].Gynecologic oncology,1995,57(2): 232-234.

[7] Lopes ADB,Hall JR,Monaghan JM.Drainage following radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: dogma or need?[J].Obstetrics & Gynecology,1995,86(6): 960-963.

[8] Benedetti-Panici P,Maneschi F,Cutillo G,et al.A randomized study comparing retroperitoneal drainage with no drainage after lymphadenectomy in gynecologic malignancies[J].Gynecologic oncology,1997,65(3): 478-482.

[9] Morice P,Lassau N,Pautier P,et al.Retroperitoneal drainage after complete para-aortic lymphadenectomy for gynecologic cancer: a randomized trial[J].Obstetrics & Gynecology,2001,97(2): 243-247.

[10] Srisomboon J,Phongnarisorn C,Suprasert P,et al.A prospective randomized study comparing retroperitoneal drainage with no drainage and no peritonization following radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for invasive cervical cancer[J]. J Obstet Gynaecol Re,2002,28(3): 149-153.

[11] Franchi M,Trimbos JB,Zanaboni F,et al.Randomised trial of drains versus no drains following radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection: a european organisation for research and treatment of cancer-gynaecological cancer group (EORTC-GCG) study in 234 patients[J].Eur J Cancer,2007,43(8): 1265-1268.

[12] 石晟.宫颈癌根治术不同途径清扫淋巴和是否放置引流的对照观察[D].济南：山东大学,2007.

[13] 陈秀玮,娄阁,王耀先,等.宫颈癌术后不放置腹腔引流对疗效的影响[J].中国妇幼保健,2007,22(13): 1839-1840.

[14] 余瑛.T 管引流对宫颈癌根治术后预防淋巴囊肿形成的效果观察[J].中国临床新医学,2013,6(12): 1189-1191.

[15] 吴福丽,宁林莹,张叶.妇癌盆腔淋巴结清除术中 “T” 管引流对术后盆腔淋巴囊肿形成的影响[J].中国医药指南,2013,11(35): 451-452.

[16] Lampropoulos C,Kamposos P,Papaioannou I,et al.Cervical epidural abscess caused by brucellosis[J/OL]. BMJ Case Rep,(2012-11-27) [2015-03-02].http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23188848.

MaRong,SunZhengwei,MaJie,ZhaoWeidong

(DepartmentofGynecologicOncology,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

ZhaoWeidong,Email:victorzhao@163.comAcomparisonofoutcomeswithoutdrainagetubeanddrainagefollowinggynecologicalmalignanttumoroperation:aMetaanalysisMaRong,MaJie,ZhaoWeidong

Objective To systematically evaluate the outcomes of retroperitoneal drainage versus no drainage after pelvic lymphadenectomy in gynaecological cancer patients.Methods Databases such as Medline,EMBASE,Science Direct,Springer link,CBM,CNKI,PUBMED、Wan fang and VIP databases were searched comprehensively.We retrieval the articles which reporting outcomes compared no drainage with drainage following lymphadeneetomy，the latest searches were performed on 31 December 2014.Based on the including and excluding criteria,literatures that were eligible were screened and data were retrieved.RevMan 5.2.7 software was applied to perform the Meta-analysis.Results A total of 10 articles were eligible for the Meta-analysis,involving 1238 patients ,including 6 English articles and 4 Chinese article.The meta-analysis showed that the patients postoperative with drainage tube bearing longer of bowel sounds recovery (P<0.01),but there were no statistically significant differences in the febrile morbidity and lymphcyst formation. After the eradicative resection of gynecological malignant tumor,drainage tube,s placement donnot reduce febrile morbidity,lymphcyst formation,but prolong the recovery time of gastrointestinal tract.Conclusion When the pelvic peritoneum was left open,and surgery without a lot of bleeding or exudation ,drainage is not needed.

Genital neoplasms,female；Postoperative care; Drainage;Treatment outcome;Meta-analysis

安徽省科技攻关计划项目(08010302101)

马蓉，硕士在读，Email:1553150183@qq.com

赵卫东，主任医师，Email: victorzhao@163.com

R737.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.009

2015-05-28)