脑出血后脑水肿变化与舌象的相关性研究

张卫华 代建国

（江西中医学院附属医院，江西 南昌 330006）

脑出血后脑水肿是导致颅内压增高重要原因，亦是脑出血病情恶化的关键因素。脑水肿的监测和防治，是减少脑出血病死率和致残率的重要措施之一。笔者研究观察舌象变化与脑水肿变化的相关性，通过对舌象变化的分析来判断脑水肿的变化，指导临床脱水降颅压药物及中药利水、化湿的应用，减少脑出血继发脑水肿导致的病死率和致残率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有病例均来自于2011年5月至2011年12月在江西中医学院附属医院和中国人民解放军第一七一医院神经内科住院患者60例，符合脑出血诊断标准及中医中风诊断标准［1－3］。患者起病至就诊时间在24 h内。女性39例，男性21例；年龄45～76岁，平均（58.38±7.51）岁；病程 14～30 d，平均（20.38±7.51）d；体质量 45.0～85.0 kg，平均（65.38±7.06）kg。 其中有高血压史52例（86.67%），糖尿病28例（46.67%），高脂血症35例（58.33%），心血管疾病25例（41.67%）。

1.2 研究方法 将纳入研究的患者按入院时间顺序列出流水号，从01号开始依次顺延。所有患者入院时行第1次头颅CT检查，发病后第3～5日、第7～10日、第14～21日各复查1次头颅CT，观察血肿及水肿情况。仪器采用美国GE公司16排螺旋CT机，德国AGFA公司的Agfa打片机。层厚10 mm，层距10 mm，无间隔扫描（10～11）层。所有影像学资料刻录光盘保存。舌诊从入院时记录第1次、以后每日在患者早餐前观察并记录1次，直至发病后第21日。用数码相机拍摄舌象并同日行头颅CT检查，采用索尼DSC-F717数码相机500万像素High清晰度拍摄，并编号命名刻录光盘保存。将每位患者的头颅CT检查结果、舌象的观察情况登记填表。参照多田氏公式（V=π/6×长×宽×层面数）测量出每次CT检查时的血肿容积V1、水肿容积V2（由血肿与水肿总容积减血肿容积得出），水肿程度由水肿比值 V2/（V1+V2）表示。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件。计数资料选用χ2检验，计量资料以表示，满足参数检验条件者选用非配对t检验，反之选用秩和检验。等级资料用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑出血后脑水肿程度变化规律 见表1。灶周水肿不同时期两两比较，差异明显（P＜0.05）。脑出血患者脑水肿程度差异显著（P＜0.05）。从入院时开始，水肿程度值逐渐增加，至第3～5日时到达高峰。以后曲线开始缓慢下降，但下降的程度相当平缓。

表1 脑出血后脑水肿程度变化规律（mL，

表1 脑出血后脑水肿程度变化规律（mL，

与入院 24 h 内比较，*P＜0.05；与第 3～5 日比较，△P＜0.05；与第 7～10日比较，▲P＜0.05；与第 14～21日比较，#P＜0.05。 下同。

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表2 脑出血后舌象变化规律n（%）

2.2 脑出血后舌象变化规律 见表2。结果示4种舌色的脑出血患者脑出血后不同时期的表现差异显著（P＜0.01）。且4种舌色的脑出血患者脑出血后不同时期两两比较（舌色淡红与红、淡红与淡暗、淡红与紫、红与淡暗、红与紫、淡暗与紫的脑出血患者）差异显著（P ＜0.01）。

2.3 脑出血后舌苔的变化规律 见表3。对60例脑出血患者在4个不同时期舌苔进行统计分析，结果显示入院24 h内与第7～10日之间无统计学意义，且两个时间段都以白腻苔为主。

表3 脑出血后舌苔变化规律n（%）

2.4 脑出血后舌形的变化规律 见表4。脑出血患者出血后不同时期组的舌形比较，组内比较差异无统计学意义。脑出血患者出血后不同时期舌形均以胖大舌为主。

表4 脑出血后舌形变化规律n（%）

3 讨 论

脑出血后脑水肿的形成机制及其与舌象内在的联系、舌苔研究成果概括有舌苔与凋亡相关基因的表达、舌苔与表皮生长因子等有关系。脑出血后脑水肿的监测和防治，是减少脑出血病死率和致残率的重要措施之一。刘泰等［4］研究认为脑出血后脑水肿程度与出血、不同时期的舌色、不同时期的舌苔均有一的规律性。在脑出血患者脑水肿峰值（第3～5日）时，舌质的舌色为紫，脑出血患者脑水肿平缓下降（第7～10日）时，脑水肿程度仍偏重，舌质的舌色为舌色淡暗，脑水肿程度轻时，舌质的舌色为舌色红、淡红。脑水肿程度越轻，舌质越接近正常的淡红。脑出血患者脑水肿周期为3周左右，脑水肿从快速加重、峰值、平缓下降、基本吸收。患者的舌色从红转变为紫，再变为淡暗，最后恢复到淡红。在整个脑水肿周期都有微循环障碍，所以不同时期的舌形均以胖大舌为主。

关于舌苔没有明显的直接论据证明它与脑水肿程度有关，但是在现代医学对舌苔的研究中发现，舌苔与凋亡相关基因的表达、舌苔与表皮生长因子及其受体表达有关系，且张军峰［5］指出，影响细胞凋亡相关基因还有黏附分子（如E-cad）。并且詹臻等［6］研究发现E-cad mRNA在常见舌苔中的表达水平从高到低依次为：黄厚苔＞黄薄苔＞剥苔＞白厚苔＞薄白苔＞胎儿薄白苔。还有很多医学研究者发现癌症、SARS、流脑、感染等疾病可以通过舌苔辨别病情轻重和转归。总之舌苔白、薄、润均为病情较轻；舌苔黄厚，灰黑，或光滑无苔，均为病情较严重。本课题观察的60例患者，也符合前辈们的研究成果：苔白、薄、润均为脑水肿程度较轻；舌苔黄厚，灰黑，或光滑无苔，均为脑水肿程度较严重。

出血性中风脑水肿病位在脑，脑为与心、肝、脾、肾密切相关。在中医对脑水肿的病因病机中指出，中风后发生脑水肿，主要与风、火、痰、瘀的转变有关。因为中风也是与风、火、痰、气、虚、瘀密切相关［7］。 中风发病初起，风、火、痰、瘀邪有的还不明显，患者可能舌不红苔不黄，但是24 h内，舌质由正常转红，在发病数日，舌质由红转变暗红、紫，舌苔有薄黄转黄、甚至是黄腻苔。显示此时痰热痰火进行性加重，腑气不通，甚至舌苔黄、黄腻苔转为黄燥或黑，显示此时病情进一步加重，可能会出现意识不清。痰热渐退，腑气通畅，需3～4周，而头颅CT观察发现，脑出血的脑水肿，脑出血继发脑水肿从快速增加，峰值，缓慢下降、基本消失，也需要3～4周，与风、火、痰、瘀邪的形成，加重，缓慢渐退，基本消退在时间上有一致性。风、痰、瘀邪，一直存在，津液不能输布，水液代谢障碍，形成了胖大舌，所以不同时期舌形均以胖大舌为主。

本研究的理论基础是中风病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。津液代谢也与五脏六腑相关，而舌象变化能及时、客观反映正气的盛衰，病邪深浅，邪气性质，病情进退，可以判断疾病的转归与预后。通过本次临床研究，根据舌象的变化可以初步判断急性脑出血不同时期脑水肿的程度及估计病情的预后，并指导临床脱水降颅压药物的应用。

［1］ 饶明俐.中国脑血管病防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2007：37-42.

［2］ 任占利，王顺道.中风病诊断与疗效评定标准［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：17-19.

［3］ 邓铁涛.中医诊断学［M］.上海：上海科技出版社，1984：30-41.

［4］ 刘泰，李品纯.脑出血后脑水肿的形成机制与中医药实验研究近况［J］.广西中医药，2011，34（1）：1-3.

［5］ 张军峰.舌苔形成的基因表达谱和EGF-R相关信号通路机制研究［D］.南京：南京中医药大学，2009.

［6］ 詹臻，张军峰，范媛，等.E-钙粘蛋白mRNA的表达与舌苔形成的关系研究［J］.陕西中医，2007，28（8）：1088.

［7］ 刘建忠.中医药治疗中风脑水肿初探［J］.福建中医药，1997，28（6）：17.