金昌地区老年患者下呼吸道感染铜绿假单胞菌耐药性变迁分析

毛菊秀，潘万俊，夏晓黎，赵 霞，林 明（.金昌市人民医院，甘肃金昌 73700；.中国人民解放军95876部队医院，甘肃金昌 73400）

铜绿假单胞菌（PAE）是导致医院感染，尤其是医院下呼吸道感染的常见致病菌之一。本研究回顾性分析了住院老年患者医院下呼吸道感染痰标本中分离的PAE耐药性变迁，以期为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2012年10月金昌地区3所医院下呼吸道标本分离获得PAE的住院老年下呼吸道感染患者326例，年龄65～88岁，平均76.5岁，男188例、女138例，原发病包括慢性阻塞性肺疾病163例、脑血管疾病56例、心血管疾病48例、糖尿病35例、恶性肿瘤22例、自重症监护病房（ICU）转出的患者7例。入选者同时符合以下条件：下呼吸道分泌物黄色或黄白色、黏稠；肺内均可闻及不同程度湿啰音或干啰音；X线胸片示双肺或多肺叶浸润性病灶。

1.2 方法 采集患者深部痰、气管插管、气管切开吸引物、防污染毛刷洗刷液或肺泡灌洗液等标本，参照《全国临床检验操作规程》进行细菌培养和鉴定，采用美国临床和实验室标准化协会2010年版标准推荐的纸片扩散法（K－B）进行药敏试验检测及结果判断。以连续超过2次培养出同一种病原菌或同一培养皿培养出不超过2种病原菌且属优势生长为阳性。同一患者相同类型标本1周内分离的菌株视为同一菌株，不重复统计。药敏纸片均购自英国OXOID公司。质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922购自甘肃省临床检验中心。

1.3 统计学处理 采用WHONET5.6软件对药敏试验结果进行分析。

2 结 果

3年整体而言，APE对亚胺培南、丁胺卡那、美洛培南、头孢哌酮／舒巴坦的耐药率相对较低，对左氧沙星和氨曲南的耐药率高达51.8%和56.1%。年度比较显示，对头孢他啶的耐药率上升最为明显，其次为头孢吡肟和氨曲南。见表1。3年共分离泛耐药菌株13株，占3.7%，均来自气管切开患者，包括7例从ICU转出的患者。

表1 326株PAE对12种抗菌药物的耐药率（%）

续表1 326株PAE对12种抗菌药物的耐药率（%）

3 讨 论

PAE广泛分布于自然环境中，传播途径多，既可引起外源性感染，也可因患者免疫力降低引起内源性感染，是医院下呼吸道感染的主要条件致病菌之一。PAE耐药性逐渐增强，且泛耐药菌株不断增多，加大了临床治疗的难度。尤其是老年患者，由于生理功能衰退，免疫功能低下，若患有严重的基础疾病或接受侵入性诊疗，更易使其成为PAE感染的好发人群。PAE对各种药物的耐药率高低不一，但均超过10.0%。对治疗革兰阴性杆菌感染最为有效的碳青霉烯类药物亚胺培南和三代头孢类药物头孢他啶的耐药率分别为23.0%、36.8%，对氨曲南的耐药率更高达56.1%，考虑与本地区上述药物临床用量较大有关。文献报道，使用过亚胺培南的患者产生耐药性的概率是未使用患者的24倍[1－3]。故在治疗PAE感染时应注意合理使用碳青霉素类等抗菌药物。本组资料显示，2010～2012年PAE耐药率整体呈上升趋势，以头孢他啶最为明显，其次为头孢吡肟、氨曲南等。PAE具有复杂的耐药机制，例如外膜蛋白变异可导致其对β－内酰胺类抗菌药物耐药，主动外排系统的出现则是导致固有耐药性和获得多药耐药性的主要因素。2010～2012年PAE对左氧氟沙星耐药率由44.1%上升至56.9%，可能与近年来广泛使用氟喹诺酮类抗菌药物有关。PAE对氨基糖苷类药物的耐药率也较高，其耐药机制主要是菌体产生修饰酶。复合抗菌药物头孢哌酮／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦对PAE均具有较强抗菌活性，前者更显著，平均耐药率为20.9%。对美洛培南的耐药率未见升高，可能与本地区使用量较少有关。整合子对PAE耐药性和多药耐药性的形成同样起着重要的作用[4－5]。

泛耐药PAE可导致极高的死亡率，应引起高度重视。本次共分离获得13株泛耐药PAE，占3.7%，低于其他地区报道的20%[6]，可能与地区差异及受实验条件所限有关。本组13株泛耐药PAE均分离自气管切开的危重患者，包括7例从ICU转出的患者。分离自ICU的泛耐药菌株明显多于普通病房，除与ICU患者原发病危重、免疫力低下有关外，也与长期接受侵入性诊疗、大量使用碳青霉素类抗菌药物等因素有关[7]。临床抗菌药物使用不规范、不合理则是导致泛耐药细菌产生与流行的重要因素[8]。应用氟喹诺酮类药物和β－内酰胺类药物，如阿莫西林／克拉维酸、三代头孢或亚胺培南，是导致多药耐药PAE医院感染的危险因素。环境污染及医务人员的手污染可引起交叉感染，而使用受污染的吸痰管、气管插管、呼吸雾化器是造成呼吸道感染及传播的重要因素。因此应尽量减少对ICU患者使用各种侵入性诊疗措施的频次及各种导管的留置时间，对于病情允许者应尽早转入普通病房。

老年患者下呼吸道感染有其独特性，其病原菌分布及耐药性在不同地区、不同等级医院存在一定的差异。依据药敏结果合理用药是有效避免病原菌耐药性增强和产生多药耐药菌株的关键。出现PAE局部流行或检出多药耐药菌株时，应隔离患者以控制PAE的传播。对已发生感染或有早期感染症状的患者，应尽早结合症状、体征，并参考当地病原菌耐药性特征实现合理用药。

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