大柴胡汤加减治疗急性胆道感染及胆石症

孙宏远

大柴胡汤加减治疗急性胆道感染及胆石症

孙宏远

大柴胡汤；急性胆道感染；胆石症

胆道感染（包括胆囊炎、胆管炎）及胆石症是常见的急腹症之一，好发于中年以上的肥胖女性。胆道感染与胆石症常同时存在、互为因果。我国胆石症中总胆管与肝胆管结石较胆囊结石，尤以泥沙样结石为多见。急性胆道感染及胆石症中医属“黄疸”、“胁痛”、“结胸”等范畴。

1 病因病机

本病的病因病机较为复杂。西医认为，胆汁滞留，细菌感染，代谢紊乱和寄生虫等是发病的重要因素。

中医认为胆与肝相表里，肝胆通过经络互相络属，构成表里关系。胆附于肝下，肝泌胆汁，储藏于胆，在生理上相互依存，在病理上相互影响。胆为六腑之一，以通降下行为顺。凡情志不畅、饮食不节、寒温不适、虫积等等均可导致肝胆气滞、湿热壅阻。肝胆气滞，影响胆的疏泄，则产生“不通则痛”的症状；湿热交蒸，胆汁溢于肌肤，则出现黄疸发热；湿胜则肿，热盛则腐，久而成脓；久经煎熬，胆汁凝结，则成胆石。

2 辨证论治

2.1 气滞型症状：右上腹绞痛或钝痛，口苦、咽干、纳呆，无寒热或有低热，无黄疸，舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦紧或弦细。多见于急性单纯性胆囊炎，或不伴有明显梗阻及感染的胆道结石及某些慢性胆囊炎。治法：疏肝利胆，理气止痛。方药：大柴胡汤加减；大黄9g，柴胡9g，木香9g，黄芩9g，枳壳9g，川楝子9跟，白芍12g，金钱草30g。

2.2 湿热型症状：右上腹持续性胀痛，阵发性加剧，拘急拒按，或可触及肿块。口苦、咽干、恶心呕吐，畏寒发热，寒热往来，多有目黄 、身黄、大便秘结，尿少色黄，舌质红，苔黄腻或厚腻，脉洪数或滑数。多见于急性化脓性胆囊炎、胆管炎、总胆管结石引起之梗阻及感染或并发胰腺炎。治法：清热利湿，疏肝利胆。方药：大柴胡汤加减；大黄9g，柴胡9g，木香9g，黄芩9g，郁金9g，半夏9g，木通9g，车前子9g，金钱草30g，茵陈15g。

2.3 脓毒型症状：腹部胀满，压痛反跳痛范围广泛而明显，肌紧张，高热不退，黄疸加深，甚者神昏谵语，肢冷脉微，血压下降，大便燥结，尿少色黄如浓茶，舌质红绛，苔黄燥或有芒刺，脉弦滑数或细数。多见于坏阻性胆囊炎、胆囊积脓、弥漫性腹膜炎、梗阻性化脓性胆管炎及合并中毒性休克等。治法：清热泻火，疏肝利胆。方药：大柴胡汤加减；大黄9g，柴胡9g，木香9g，郁金9g，半夏9g，栀子9g，龙胆草9g，芒硝9g，黄芩15g，茵陈30g，蒲公英30g。

3 施治要点

在以上方药的基础上，热重者加板蓝根、银花、连翘、大青叶等；痛重者加赤芍、元胡、川楝子、香附，重用郁金；便秘者重用大黄、芒硝、厚朴；呕吐者加陈皮、竹茹、旋复花；腹胀加大腹皮；口渴加天花粉、石斛、葛根等。热入营血，出现中毒性休克，可用犀角地黄汤、清营汤、紫雪丹等凉血解毒；脉微欲绝可用独参汤。

胆道感染及胆石症的病机是肝胆气滞、湿热化火，故均用疏肝理气、利胆止痛的大柴胡汤加减治疗，重用清热利湿的金钱草。据现代医学研究，大黄、金钱草、郁金、茵陈、栀子等药大多有利胆退黄和一定的抑菌作用。枳壳可使胆囊张力增高，木香可使胆道括约肌松弛，均有利于消炎排石。

本病多属实证，其特点是邪实正虚，所以一般常以祛邪为主，然祛邪之药多属苦寒攻伐之味，故在治疗中一方面本着病去药止的原则以防攻伐太过，脾胃受伤；另一方面为防其伤正，亦可用于方中少佐扶正之品，尤以对体虚之人，可加茯苓，生薏米，生甘草等以免苦寒所伤，若患者体壮，正气未衰，则完全不必要加以补剂，以免造成闭门留寇。

总之，在治疗本病过程中，要求医者必须首先分清虚实，进而确定攻补之法，才能取得满意的疗效。

另外，本病治愈后，临床症状恢复正常，自觉症状完全或大部分消失后，不要过早停药，要继续治疗一段时间，以巩固疗效，防止复发。

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1673-5846(2013)06-0283-02

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