PPH与STARR术治疗出口梗阻性便秘手术前后排粪造影的分析比较

于杰 龚治林 周启昌 叶辉

（华中科技大学同济医学院附属荆州医院肛肠外科 湖北荆州 434020）

随着人们饮食结构和生活方式的改变，便秘己经成为影响现代人生活质量的重要病症之一，我国慢性便秘的发生率约为3.6%～24%［1］。出口梗阻型（Outlet defecation constipation，ODC）便秘占成年女性发病的20%［2］，其中直肠前突（rectocele，RC）是女性ODC主要原因，ODC患者有94.41%存在双因素及多因素病理改变，RC合并直肠黏膜脱垂（Internal rectal prolapse，IRP）或直肠内套叠（Rectal intussusception RI）最常见，RC很少单独存在［3，4］。痔 上 黏 膜 环 切 术 （Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）和经肛吻合器直肠切除术（Stapled transanal rectal resection，STARR）是常用的治疗ODC两种手术方式，被证实具有较好的疗效而被广泛采用，但两种手术方式的近期手术效果以及哪种手术效果更好等问题目前文献探讨较少。本研究通过对患者前瞻性采用排粪造影技术对比手术前后肛管直肠形态学变化，评价ODC症状改善程度，探讨两种手术方式对出口梗阻性便秘病理变化的纠正作用，从而为出口梗阻性便秘手术方式选择提供进一步的理论基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例入选标准 ⑴参照罗马Ⅲ标准［5］患者具有以下ODC症状：排便延迟或者费力；排便前或排便后便意频繁；需用手指协助排便；需用泻药或灌肠排便；有排便不尽感；如厕时间过长；盆底坠胀，直肠不适及会阴疼痛；排粪造影有钡剂残留。⑵保守治疗无效。⑶经临床检查及排粪造影证实为直肠前突，且排粪造影检查RE＞3cm和（或）合并有RI。⑷手术意愿强烈。

1.1.2 病例排除标准 按照2008年Pionners group推荐标准［6］手术绝对禁忌证：完全型直肠脱垂；会阴部感染性疾病（如肛周脓肿）；肛门狭窄吻合器不能插入；静息状态下形成肠疝；需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常及盆底疝；没有与出口梗阻（ODS）相关的解剖或生理学异常；有围手术期禁忌证无法手术；直肠或直肠周围显著纤维化（如曾行硬化剂注射）；曾行直肠吻合术者；精神病患者及有手术期禁忌证者。

选取华中科技大学同济医学院附属荆州医院自2009年3月至2010年12月间共有86名患者符合上述标准，全部为女性经产妇，年龄36～75岁，平均50.5岁，全部为III度以上RC，32例合并RI，其中轻度12例，中度7例，重度13例，合并会阴下降6例，既往混合痔外剥内扎术6例，内痔硬化剂注射术4例。

将病例随机分为两组，分别采用两种手术方式，其中：PPH组（n＝39）和STARR组（n＝47），两组间RC、RI程度及Longo、Wexner评分等比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 PPH组 患者硬膜外麻醉成功后，取折刀位，应用北京瑞奇科技PPH33痔上黏膜环切吻合器，经肛门置入透明扩肛器并固定，齿状线上直肠前突最突出处为中心，做荷包缝合（根据患者直肠黏膜脱垂程度用10号丝线做2个直肠内360°荷包缝合，每个荷包上、下间距1～1.5cm，或者一个直肠内360°荷包，此荷包要通过直肠前突最深处，且深达肌层，但不能穿过直肠阴道隔）。安装吻合器后将荷包线收紧使肠壁牵入钉仓，同时行阴道指诊，确认阴道后壁完整后，击发后退出吻合器，完成切除，在原直肠前突吻合口处行“井”字形或“之”字缝合要深达肌层，且上下两针间距要大，以进一步收紧松弛的黏膜，并止血。

1.2.2 STARR组 患者在直肠前壁距痔顶点约2 cm处或肛管直肠环上方2cm，自截石位9点到3点（顺时针）作半荷包，深及肌层，但不能进入阴道壁。同法在此缝线上约1cm和2cm处分别再各缝一半荷包。在扩肛器后方置入压肠板，以防止直肠后壁黏膜滑入吻合器钉仓。安装第1把吻合器，收紧荷包线使直肠前壁牵入钉仓，击发后退出吻合器，剪断黏膜桥，切除包括直肠黏膜、黏膜下层和肌层；应用另一把吻合器，在齿状线以上2～5cm，行3个直肠后壁半圈荷包缝合，完成直肠后壁切除。

1.3 排粪造影检查 所有患者在术前1周内、术后3个月、术后6个月由我院影像中心同一组医师行排粪造影检查。经患者肛门插管灌入50%（W／V）硫酸钡悬液400～800mL，钡剂首先到达降结肠近端或有便意后为止。让患者侧向医务人员端坐于排粪造影桶上，电视透视调整患者位置，使双侧股骨头重合，分别摄取静息、提肛、力排充盈、力排黏膜侧位相及力排正位相等。力排相采取动态连续采集法记录。照片包括骶尾骨、耻骨联合及肛门标志，肛直角、肛上距、RC等的测量方法及正常值参考卢任华［7］的标准。

1.4 便秘程度评测 采用Longo出口梗阻型便秘评分标准，评分包括排便次数、排便费力程度、排便费力持续时间、不完全排空感、直肠会阴部不适、日常活动是否减少、是否灌肠、是否服用泻药、是否有手助排便［8］；Wexner便秘严重程度评分，包括排便次数、排便困难时是否很痛苦、是否有不完全排空感、是否有腹痛、每次排便时间、协助排便类型、排便失败次数、便秘时间［9］；主观感受分为4种：极好，没有任何症状；好，每月发作1～2次的应用缓泻剂；良，每月超过2次应用缓泻剂；差，没有改善，其中前三种视为有效［10］。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行资料分析，对两组患者手术前后便秘情况、排粪造影等指标进行比较，采用χ2检验，两组间计量资料比较采用t检验。检验水准α＝0.05。

2 结 果

两组均操作顺利，无死亡病例，术后1周、3个月、6个月行问卷调查，术后3个月、术后6个月行排粪造影检查以确定手术效果。两组患者在术中出血情况、影响生活时间上无明显区别（P＞0.05），STARR组手术时间、住院时间、住院费用明显长于PPH组（P＜0.05），STARR组术中切除宽度大于PPH组（P＜0.05）。两组术后并发症（疼痛、出血、大便次数增多、排便不尽感、尿储留、直肠阴道瘘）相比较无明显区别（P＞0.05）。两组在术后主观感觉上与术前比较有好转，STARR组术后术后6个月比PPH组有明显好转（P＜0.05）。PPH组在术后1周主观感觉较STARR组有明显好转（P＜0.05），两组在术后3个月主观感觉无明显区别（P＞0.05）。两组在术后3个月、术后6个月，直肠前突、直肠内套叠程度较术前明显下降（P＜0.05），会阴下降程度较术前无明显区别（P＞0.05）、静息相肛直角较术前明显增大（P＜0.05）、力排相肛直角及力排时肛直角开大角度较术前明显减小（P＜0.05），两组之间无区别（P＞0.05）。两组术后Longo、Wexner评分较术前明显下降（P＜0.05），术后1周及术后3个月两组之间无区别（P＞0.05）。术后6个月当RC＜36mm时，Longo、Wexner评分两组之间无区别（P＞0.05），RC＞36mm时两组STARR组效果好于PPH组（P＜0.05）。具体见表1、表2、表3、表4、表5、表6。

表1 两组患者术中术后一般情况比较

表2 两组患者术中术后并发症比较

表3 两组患者术后主观感觉比较［n（%）］

表4 两组术前及术后6个月、术后1年排粪造影比较（±s）

表4 两组术前及术后6个月、术后1年排粪造影比较（±s）

检查时间 分组 直肠前突程度（mm）直肠内套叠程度（cm）会阴下降程度（cm）静息相肛直角（°）力排相肛直角（°）力排时肛直角开大角度（°）术前 PPH组（n＝36） 34.1±0.6 1.3±0.2 4.3±0.6 98±10.6 136.4±11.234.2±6.4 STARR组（n＝42） 32.4±1.3 1.1±0.4 4.8±0.4 94.3±4.3 134.3±8.7 35.1±7.1术后3个月 PPH组（n＝36） 2.1±0.4 0.3±0.1 4.5±0.4 103.1±9.6 121.1±9.5 18.4±6.2 STARR组（n＝42） 2.4±0.5 0.3±0.2 4.5±0.8 101.4±7.4 124.1±10.7 19.1±5.1术后6个月 PPH组（n＝36） 2.6±0.4 0.6±0.3 4.7±0.3 100.3±7.2 119.7±9.2 17.5±10.0 STARR组（n＝42） 2.5±0.2 0.4±0.2 4.4±0.6 108.2±4.6 125.8±6.720.0±5.3

表5 两组术前及术后1周、术后3个月、术后6个月Longo出口梗阻性便秘评分及Wexner便秘严重程度评分比较（±s）

表5 两组术前及术后1周、术后3个月、术后6个月Longo出口梗阻性便秘评分及Wexner便秘严重程度评分比较（±s）

个月评分方法 分组 术前 术后1周 术后3个月 术后6 Longo评分 PPH组（n＝36）17.0±0.3 5.9±0.5 6.3±0.4 7.7±0.5 STARR组（n＝42） 16.4±0.4 5.4±0.3 5.8±0.6 6.4±0.1 Wexner评分 PPH组（n＝36） 16.4±4.3 5.4±0.6 5.8±0.4 6.1±0.1 STARR组（n＝42）18.2±3.1 5.8±0.3 5.6±0.2 5.9±0.4

表6 两组术后6个月Longo出口梗阻性便秘评分及Wexner便秘严重程度评分比较（±s）

表6 两组术后6个月Longo出口梗阻性便秘评分及Wexner便秘严重程度评分比较（±s）

36评分方法 分组 ＞36 ＜Longo评分 PPH组（n＝36）11.53±0.3 3.44±0.2 STARR组（n＝42）9.68±0.4 2.74±0.1 P 0.013 0.24 Wexner评分 PPH组（n＝36） 12.1±0.2 3.3±0.5 STARR组（n＝42） 9.2±0.1 2.9±0.3 P 0.022 0.21

3 讨 论

在我国，医院内顽固性便秘收治的患者中，直肠前突发病率占首位，占30.6%～62.0%［11］，直肠前突往往发生于中老年女性、经产妇，其主要病变是直肠阴道隔薄弱，直肠前壁呈囊袋状突入阴道内形成内疝，在国外被称为阴道疝［12］，重度直肠前突往往需要手术治疗。

近年PPH术用于治疗直肠前突，能够同时治疗直肠前突伴发的直肠内脱垂性疾病，有一定疗效，Regadas等［13］报道，利用PPH术治疗8例因直肠前突合并黏膜脱垂而致便秘的女性患者，发现所有患者出口梗阻的症状明显消失。Petersen等［14］用PPH术治疗直肠前突41例也取得了良好的效果，尤其是对于RC合并RI患者PPH术治疗较传统的治疗有术后痛苦小、出血少、恢复快、复发率低等优点［15］。PPH通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个绷紧的界面，不再产生前突。另一方面，吻合钉形成的无菌性炎症使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，吻合口（尤其是前侧）与周围组织成瘢痕粘连，可有效地增加直肠前壁的强度和降低直肠壁的顺应性，防止直肠前突的复发。因此，PPH是针对直肠前突形成的机制及产生的病理结果进行治疗［16］。

双半环直肠下端黏膜切除术（STARR术）治疗直肠前突是意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，我们可认为是PPH的变法。Boccasanta［17］及 Cagliardi［18］等行STARR术后随访，其有效率为65%～83.4%。该手术加强了直肠前壁的力量，减轻了直肠前突的程度，从而消除直肠下端排便时形成的囊袋状结构，重构直肠中下端的直肠内解剖结构，达到恢复正常解剖结构的动态功能，使直肠的顺应性较术前降低，故可改善各种症状。此术式有治愈率高、创伤小，患者术后疼痛程度轻，可有效避免患者术后出现性交痛以及直肠前突存留等优点［19］。

本研究通过对RC和（或）合并有RI患者分组行PPH和STARR术，行Longo出口梗阻型便秘评分、Wexner便秘评分、手术时间、术中出血等以及主观感受评分等发现。PPH术及STARR术都对ODC具有良好的疗效，STARR组比PPH组疗效好，这与德国学者Paolo Boccasanta［20］报道相似，但PPH组疗效略好于其报道的结果，可能是因为在PPH术中我们同时在直肠前壁同时行“之”字型或“井”字形缝合，进一步修补了直肠前壁，使直肠前壁瘢痕变成“十”或者双“十”字，进一步加强了直肠前壁的强度，同时将直肠黏膜更多的折叠，使直肠前壁更加紧绷，增加了直肠壁的顺应性，改变了肛直角有关。排粪造影是一种简单有效地观察评估ODC的办法，尤其对于盆底功能障碍及解剖异常效果较好，两组在手术后行排粪造影显示与术前相比，RC、RI明显减小，肛直角基本恢复到正常，这些客观依据也与术后患者的主观感觉相符。

术后两组患者都有疼痛表现，与文献报道［15、19］不符，考虑原因为患者为中、老年人，有长期便秘病史，往往合并有混合痔等并发症，患者同时要求行混合痔手术。在手术中，我们往往同时进行混合痔外剥内扎术或者外痔皮赘切除术，这会导致疼痛，在手术后6个月，疼痛症状消失。但在手术1周内STARR组主观感觉较PPH组差，可能原因为STARR组使用双吻合器，钛钉植入较PPH组多，患者肛门不适感增加，肛门精细感觉下降所致。STARR组在手术时间、住院时间、住院费用方面明显大于PPH组。

在行数据统计时，我们发现两组比较，RC程度，术前Longo及 Wexner评分、术后1周、术后3个月、术后6个月方差均齐（P＞0.05），经过t检验，P＞0.05，无统计学意义。但将术后六月细分（RC＞36cm和RC＜36cm），发现RC＜36cm两组之间各项指标无统计学意义（P＝0.24及P＝0.21）。RC＞36cm有统计学意义（P＝0.013及P＝0.22），即PPH组RC＞36cm时，术后6个月指标明显低于STARR组。此为影响PPH组整体手术疗效的主要原因。这与PPH组和STARR两组排粪造影术后结果不同，可能原因为排粪造影相对评分来说ODC患者直肠需有了形态学变化后才会改变排粪造影检查的结果，有一定的滞后性。本次研究对患者术后观察时间较短（最长时间为6个月），如进一步随访排粪造影检查结果是否会与评分结果一致，这需要我们进一步更长时间的随访观察以及大宗样本分析。

总之，本次研究显示STARR较PPH手术效果好，术后统计发现RC小于36cm术后疗效和STARR相比较无明显区别。STARR手术由于手术费用较高，手术操作较复杂，患者负担较重，其在现有条件下地市县级医院的推广遇到很大阻力。因此相对比较轻的RC和（或）RI疾病可用PPH术来代替STARR术。PPH术相对于STARR术手术费用相对较低，操作简单，因此推广相对较容易。但本研究手术例数较少，术后观察时间较短，对于患者的远期疗效还没有评估，这有待于进一步观察研究。

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