MRI动态排粪造影在出口梗阻性便秘诊断中的应用

曾广正，饶本强，雷雨萌，勒世联，周启旭，潘志华，孙明生

曾广正，饶本强，雷雨萌，勒世联，周启旭，潘志华，孙明生，南昌大学第三附属医院普外科 江西省南昌市 330008

核心提要： 通过对比磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)排粪造影与X线片排粪造影在出口梗阻性便秘诊断中的差异，分析MRI排粪造影在今后便秘诊疗中应用的可行性，从而提高便秘的临床诊断效能.

0 引言

出口梗阻性便秘(outlet obstructive constipation，OOC)是指直肠内容物因盆底功能障碍无法有效排出而出现肛门下坠、大便不尽、排便困难等症状的一组临床综合征[1，2]. 目前，X线排粪造影是临床检查OOC的金标准，但其无法显示直肠周围脏器情况，且患者会在射线中暴露，特别对存在活跃生殖能力的年轻女性有极大的危害[3，4]. 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有多面成像、软组织分辨率高、无电离辐射、可动态观察等特点，被广泛应用于临床. 随着MRI扫描仪器的不断改良和不断优化其扫描序列，可在短时间内采集到高清的直肠、肛和其周围器官、软组织的动态影像[5，6].基于此，本研究中选择我院接诊的48例疑似OOC患者，分别采用动态MRI排粪造影与线片排粪造影检测，分析MRI动态排粪造影在OOC诊断中的应用价值. 现将研究结果报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选择2016-03/2018-02南昌大学第三附属医院接诊的疑似OOC患者48例为研究对象，均经我院伦理委员会审核批准. 48例患者中男21例，女27例; 年龄20-75岁，平均年龄47.31岁±3.62岁; 病程2-23年，平均病程10.31年±2.34年.

1.2 方法 (1)纳入标准. 主诉排便困难、排便时间延长、肛门坠胀不适、排便不净; 年龄≥18岁; 自愿加入本次研究，并签署知情同意书者; 认知功能正常; 耐受影像学检查者. (2)排除标准. 心理疾病、精神异常所致的便秘;肠易激综合征; 慢传输型便秘; 存在直肠、盆底、肛管手术史者; 直肠器质性病变.

所有患者均接受动态MRI排粪造影和X线片排粪造影检查，两者检查间隔需为10 d内. (1)检查. ①动态MRI排粪造影. 检查前告知患者检查步骤、方式等，使患者紧张情绪消除，告知其练习仰卧位的力排、提肛动作. 检查前2 h清洁肠道，检查前30 min排空膀胱，训练患者配合做好最大用力排便动作. 灌肠剂： 250-300 mL稀释超声耦合剂(超声耦合剂与60 ℃温水按体积1：3稀释并轻轻搅拌以驱赶气泡). 采用8通道相控阵线圈、GE公司3.0T超导型磁共振扫描仪对患者实施检查，患者右侧卧经肛管注入冷却至接近体温的稀释超声耦合剂，以患者产生轻度便意为准，然后取仰卧位并放置塑料便盆，盆腹部放置体部线圈，先进行静态序列扫描，使用SSFSE-T2WI序列采集轴位、冠状位和矢状位图像.定位正中矢状位后，嘱患者做最大用力排便动作，进行FIESTA序列连续扫描持续约20 s，可重复扫描. 扫描参数： TE1. 4 ms，翻转角65°，矩阵224 × 256，NEX： 1. 0，FOV： 35 cm×35 cm. 层厚4. 0 mm，连续扫描7 层，总扫描时间约180 s. ②X线片排粪造影. 检查前2 h给予患者150 mL稀硫酸钡，口服，以观察患者是否有小肠疝存在，其余肠道准备同动态MRI排粪造影. 患者于检查时取左侧卧位，对比剂为约400 mL的100%(W/V)硫酸钡，经肛管于透视下灌入结肠肠睥曲. 采用DS-1型坐桶器、岛津多功能数字透视摄影系统实施检查，叮嘱患者坐在坐便器上，并对高度进行适当调整，摄取患者左右股骨重合并显示耻骨联合，前后位相后左转90°，分别摄取提肛、静坐、力排、初排、排空后直肠侧位片以及正位片，录制整个过程. (2)图像分析. 动态MRI排粪造影和X线片排粪造影均分别由有10年以上诊断经验的医生对测量相关数据进行评价. 两种检测方式均测量两次，两次间隔时间为14 d，当数据不一致时，请主任医师进行探讨至意见达成一致. MRI与X线片排粪造影测量内容包括可能存在的直肠黏膜脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌痉挛、直肠内套叠、小肠疝、会阴下降、乙状结肠疝等，动态MRI排粪造影还包括盆腔其他病变，如子宫脱垂、膀胱脱垂等.

参考卢任华测量标准[7]进行诊断测量，对排粪造影检查过程中静息像、提肛像、力排像的数据测量. (1)肛直角： 肛管轴线与近似直肠轴线的后开放角，正常静坐101.9°±16.4°，力排120.2°±16.7°. 异常分Ⅲ度，Ⅰ度：增大小于21.27°; Ⅱ度： 不增大; Ⅲ度： 变小. (2)肛上距：耻尾线为耻骨联合与尾骨尖的连线，它基本相当于盆底位置，肛上距为肛管、直肠轴线交点至耻尾线的垂直距离，正常男： 静坐11.7 mm±9.1 mm，力排23.0 mm±13.6 mm; 女： 静坐15.00 mm±10.02 mm，力排32.8 mm±13.3 mm; 肛上距男性大于等于31 mm，女性大于等于36 mm为会阴下降. (3)直肠前突的深度： 用角度仪90°处对准突出的顶部，再向后退至突出的起始部划一虚弧线，再由突出的顶点向该弧线最突出的切点做连线，该连线即为直肠前突的深度. 大于6 mm为前突. 直肠前突分度： 6-15 mm为轻度，16-30 mm为中度，大于31 mm为重度. (4)乙耻距： 乙状结肠最低点到耻尾线的垂直距离，正常力排时应为负值. 正值为内脏下垂. (5)骶直距： 第3 骶椎到直肠后缘的距离，正常不超过20 mm，超过20 mm为骶直分离. (6)直肠内脱垂或套叠深度： 力排像时，直肠下段前壁或后壁上出现内折，即增粗和松弛的直肠黏膜向下伸入于直肠或肛管上部致壁缘呈羽毛状凹陷改变，严重时，全环增粗和松弛的直肠黏膜脱入使直肠壶腹部变窄，呈细管状. 内折的最高点至最深点的垂直距离，诊断标准分Ⅲ度： Ⅰ度小于等于1.5 cm;Ⅱ度1.6-3.0 cm; Ⅲ度大于等于3.1 cm.

记录动态MRI排粪造影和X线片排粪造影检查情况，以X线片排粪造影检查为对照，评估动态MRI排粪造影检查的特异度、敏感度、阴性预测值和阳性预测值.真阳性以a表示，真阴性以d表示，假阳性以c表示，假阴性以b表示. 敏感度 = a/(a+c)，特异度 = d/(b+d)，阳性预测值 = a/(a+b)，阴性预测值 = d/(c+d).

统计学处理采用SPSS 16.0统计学软件，计数资料用n(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

图1 X线显示结果. A: 直肠前突伴膀胱、子宫脱垂; B: 直肠内套叠; C: 直肠黏膜内套叠; D: 小肠疝; E: 乙状结肠冗长，盆底疝.

图2 磁共振成像造影显示结果. A: 直肠前突伴膀胱、子宫脱垂; B: 小肠疝; C: 直肠黏膜内套叠; D: 耻骨直肠肌痉挛，肛直角ARA 85°(白箭头)直肠前突(黑箭头); E: 盆底痉挛、会阴下降、直肠前突; F: 乙状结肠冗长，盆底疝.

2.1 检查结果 X线片排粪造影： 48例患者经检查发现直肠黏膜脱垂33例(68.75%)，直肠前突33例(68.75%)(图1A)，耻骨直肠肌痉挛9例(18.75%)，直肠内套叠27例(56.25%)(图1B和C)，小肠疝5例(10.42%)(图1D)，会阴下降27例(56.25%)，乙状结肠盘曲30例(62.50%)，内痔2例(4.17%)，乙状结肠疝6例(12.50%)(图1E). 动态MRI排粪造影： 48例患者经检查发现直肠黏膜脱垂18例(37.50%)(图2A)，直肠前突20例(41.67%)(图2D)，耻骨直肠肌痉挛8例(16.67%)(图2D)，直肠内套叠5例(10.42%)(图2C)，小肠疝2例(4.17%)(图2B)，会阴下降12例(25.00%)(图2E)，乙状结肠盘曲12例(25.00%)，乙状结肠疝2例(4.17%)(图2F). 27例女性患者均存在OOC相关病变，动态MRI排粪造影图像上，病变同时累及中盆腔和前盆腔10例(37.04%)，累及前盆腔17例(62.96%，图2E).动态MRI排粪造影能发现X线片排粪造影无法显示的病变，包括肌肉断裂6例(12.50%)，子宫肌瘤5例(10.42%)，宫颈纳氏囊肿8例(16.67%)，骶骨囊肿3例(6.25%)，苗勒管囊肿2例(4.17%).

表1 以X线片排粪造影检查为金标准评估动态磁共振成像排粪造影检查价值

动态MRI排粪造影检查对乙状结肠疝、耻骨直肠肌痉挛、小肠疝、内痔诊断与X线片排粪造影比较，差异无统计学意义(χ2= 1.227、0.072、0.616、0.511，P=0.140、0.789、0.239、0.153); 动态MRI排粪造影对直肠前突、直肠黏膜脱垂、会阴下降、直肠内套叠、乙状结肠盘曲检出率低于X线片排粪造影，差异具有统计学意义(χ2= 7.119、9.412、9.717、22.688、13.714，P=0.008、0.002、0.002、0.000、0.000).

2.2 动态MRI排粪造影检查价值 以X线片排粪造影检查为金标准，动态MRI排粪造影检查对直肠黏膜脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌痉挛、直肠内套叠、乙状结肠疝、小肠疝、乙状结肠盘曲、会阴下降的特异度和阳性预测值均为100%，不同疾病的敏感度与阳性预测值存在明显差异(表1).

3 讨论

OOC为临床常见病之一，表现为大便干结、便后不尽感、排便困难等，对患者的生活质量造成严重的影响，病因可能为肛直肠甚至为整个盆腔器质性病变或/和功能性病变[8-10]. 因OOC患者常感觉排便不净，排便时用力，可加重病情，增加排便不尽感，而排便时更加用力进而形成恶性循环[11-13]. 因盆底结构复杂且位置较深，临床常规检查无法对盆底情况进行准确评估. 故影像学检查逐渐成为临床诊断盆底功能与结构的主要手段.

X线片排粪造影检查时患者取坐姿，受生理体位和重力作用，盆底处于最大程度的松弛与受压状态，可尽量发现会阴下降和直肠前突等病变[14-16]. 本研究中，动态MRI排粪造影对直肠前突、直肠黏膜脱垂、会阴下降、直肠内套叠、乙状结肠盘曲检出率低于X线片排粪造影，提示动态MRI排粪造影在等疾病检查方面仍存在假阴性，诊断价值不足X线片排粪造影. 动态MRI排粪造影检查对乙状结肠疝、耻骨直肠肌痉挛、小肠疝、内痔诊断与X线片排粪造影比较无明显差异，提示动态MRI排粪造影检查对上述病变的检查价值与X线片排粪造影相似. X线片排粪造影检查主要侧重对盆底结构、肛直肠的功能检查，仅可依靠部分间接征象对盆底结构、肛直肠的性病变与周围情况进行推断，无法显示子宫、盆腔腹膜、阴道、膀胱等情况，无法了解上述器官与便秘情况下直肠的关系，对部分便秘原因的诊断造成困难[17-19].

随着MRI技术的迅速发展，特别是动态功能成像技术和高时间分辨率形态的实现，能为临床提供充分的盆底结构与功能信息，为盆底功能障碍引起的大便失禁、便秘等症状的排便异常患者的临床诊治提供参考依据[20，21]. 动态MRI排粪造影可对肛门、直肠、盆腔器官和盆底肌群形态和功能性正确评价，探查盆底缺陷、损伤和疾病，对疾病实施分度和分类[12，22]. 动态MRI排粪造影与X线片排粪造影相比，存在下述几点优势：(1)可直接观察盆底软组织情况，如耻骨直肠肌、直肠;(2)对整个盆底结构可一次扫描内成像，能全面评估盆底情况.

因生活饮食习惯与解剖结构等的差异，男性以单一病变多见，X线片排粪造影基本能满足诊断需求，但女性OOC患者常伴有压力性尿失禁和盆腔器官脱垂等中盆腔和前盆腔病变[23-25]. 整体评估和全面诊断整个盆腔器质性与功能性病变有重大意义. 本研究中，在肌肉断裂、子宫肌瘤、宫颈纳氏囊肿、骶骨囊肿、苗勒管囊肿方面，动态MRI排粪造影优于X线片排粪造影. 动态动态MRI排粪造影能准确显示盆底疝内部结构、疝内容物的形态大小、疝的空间位置和造成毗邻结构的形态异常等[26，27]. 动态MRI排粪造影检查存在动态成像和静态盆腔扫描，其中静态扫描可发现盆壁结构和盆腔器官存在的器质性病变，能为临床提供详细的盆底解剖信息，这是X线片排粪造影不可比拟的[28，29]. 但动态MRI排粪造影也存在一定的局限性，如患者在检查时取仰卧位，并非是正常排便体位，重力作用缺乏，结果可能存在误差; 检查费用高，难以在临床普及. 本研究中，以X线片排粪造影为金标准分析动态MRI排粪造影检查价值，结果显示其对各病变的检查特异度虽高达100%，但对不同疾病的检查敏感度仍存在差异，提示动态MRI排粪造影仍不能完全取代X线片排粪造影，可将其作为X线片排粪造影的补充.

总之，MRI与X线片排粪造影对OOC诊断方面各有优势，动态MRI排粪造影能提供盆腔脏器和盆壁、盆底功能与形态结构信息，是X线片排粪造影的很好补充，对OOC伴盆腔多室病变的整体评估与全面诊断具有较好的指导价值.

文章亮点

实验背景

目前，X线排粪造影是出口梗阻性便秘(outlet obstructive constipation，OOC)临床诊断的金标准，但其无法显示直肠周围脏器情况，且患者会在射线中暴露，特别对存在活跃生殖能力的年轻女性有极大的危害. 而近年来磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)不断改良、优化其扫描序列，可在短时间内采集到高清的直肠、肛和其周围器官、软组织的动态影像. 为进一步提高OOC的临床诊断效果，选择我院48例疑似OOC患者分别采用动态MRI排粪造影与线片排粪造影，总结MRI动态排粪造影诊断OOC的临床价值.

实验动机

本研究主要观察MRI动态排粪造影相对于X线排粪造影在OOC诊断中的优势，重点观察动态MRI排粪造影检查的特异度、敏感度、阴性预测值和阳性预测值，为MRI在便秘临床诊断中的可行性、应用效果提供理论依据，对便秘的临床快速诊断与治疗均有重要意义.

实验目标

本研究主要对比观察动态MRI排粪造影和X线片排粪造影检查结果，以X线片排粪造影检查为对照，分析动态MRI排粪造影检查的特异度、敏感度、阴性预测值和阳性预测值. 通过比较发现，MRI与X线片排粪造影对OOC诊断方面各有优势，动态MRI排粪造影能提供盆腔脏器和盆壁、盆底功能与形态结构信息，是X线片排粪造影的很好补充，对OOC伴盆腔多室病变的整体评估与全面诊断具有较好的指导价值.

实验方法

采取前瞻性研究方式，随机抽取48例疑似OOC患者分别应用动态MRI排粪造影与X线排粪造影，测量排粪造影检查过程中静息像、提肛像、力排像的数据，并以X线片排粪造影检查为对照，评估动态MRI排粪造影检查的特异度、敏感度、阴性预测值和阳性预测值，客观对动态MRI排粪造影检查效果进行评价，确保了研究结果的准确性.

实验结果

本研究已初步达到了实验目标，通过研究发现，动态MRI排粪造影检查对乙状结肠疝、耻骨直肠肌痉挛、小肠疝、内痔诊断与X线片排粪造影比较，无明显差异; 动态MRI排粪造影对直肠前突、直肠黏膜脱垂、会阴下降、直肠内套叠、乙状结肠盘曲检出率低于X线片排粪造影，差异显著. 以X线片排粪造影检查为金标准，动态MRI排粪造影检查对直肠黏膜脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌痉挛、直肠内套叠、乙状结肠疝、小肠疝、乙状结肠盘曲、会阴下降的特异度和阳性预测值均为100.00%，但不同疾病的敏感度与阳性预测值存在明显差异. 得出以下结论： MRI与X线片排粪造影对OOC诊断方面各有优势，动态MRI排粪造影能提供盆腔脏器和盆壁、盆底功能与形态结构信息，是X线片排粪造影的很好补充，对OOC伴盆腔多室病变的整体评估与全面诊断具有较好的指导价值.

实验结论

本研究在前人研究基础上通过前瞻性研究对比分析动态MRI排粪造影与X线片排粪造影的优劣，发现动态MRI排粪造影能够更好地补充X线片排粪造影的不足，两组联合应用临床检查结果更准确，因此我们认为，临床对便秘的诊断通过结合动态MRI、X线片两种检查方式能够更准确的评估患者病情，避免了漏诊、误诊的情况.

展望前景

在今后便秘临床诊疗中，应注重MRI与X线片或其他先进诊疗手段的联合应用. 而对于其他消化系疾病的临床诊断，在今后的工作中更应注重多种检查手段的联合应用，对提高临床诊断效能有积极意义.