跳跃式开窗、主管改道外移、虚实结合挂线治疗高位复杂性肛瘘的临床观察＊（附79例报告）

孙平良 付军 黄艳 何国交 杨伟

（广西中医药大学第一附属医院 广西南宁 530023）

高位复杂性肛瘘是肛肠外科最为棘手的疾病之一，其不能自愈，必须通过手术治疗。但又存在手术创伤大，愈合时间长，一次或多次手术仍无法治愈等临床难题，甚至国内有学者提出了“带瘘生存”理念。针对以上难点，自2010年3月以来，我科采用跳跃式开窗、主管改道外移、虚实结合挂线治疗高位复杂性肛瘘79例，取得了较为理想的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年3月至2012年9月我科收治高位复杂性肛瘘的住院手术患者79例，其中男56例，女23例；年龄最大者88岁，最小17岁，平均年龄（40.4±11.2）岁；病程最长为28年，最短为3个月，平均病程（7.2±5.3）年；入院前未曾手术治疗56例，已行一次手术治疗15例，两次及以上手术治疗8例。

1.2 诊断及纳入标准 高位复杂性肛瘘的诊断标准参照中华中医医药学会肛肠分会制定的“肛瘘、痔、肛裂、直肠脱垂的诊断标准”［1］，并排除结核、克罗恩氏病等病所致的肛瘘，合并有其他严重内科疾病具有手术禁忌证者。术前常规行MRI检查，初步明确内口位置和瘘管走向、主支管数量及与括约肌的关系。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 完善术前各项相关检查，排除手术禁忌，做好术前肠道清洁及术前准备工作。采用侧卧位或折刀卧位，行腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉。

1.3.2 手术方法 麻醉成功后，常规消毒铺巾。于瘘管外口处用银质圆头探针探入，另一手指伸入直肠内帮助探查内口，再行美蓝染色实验，结合术前的MRI检查结果，明确内口的位置、走向、瘘管与括约肌的关系、主管与支管的关系等。明确原发性内口后，根据外口数量、主支管的长度及深浅度进行切口设计：每个切口成放射状、开窗式长宽不超过2cm×1cm、深度刚好切开瘘管底缘、切口位置在肛外缘、尽可能减少切开肛管和外括约肌皮下部及浅部、不损伤内括约肌外括约肌深部、每个切口间隔距离约为2cm。先在最远端外口作放射状切口，再依据以上原则，跳跃式逐一切开瘘管，直至内口处，不作瘘管剔除，予以瘘管腔壁刮匙搔刮并双氧水冲洗。每一切口间予以胶片浮挂引流（术后1周左右取出）。再在内口所在位置切开主管道，呈放射状延长至同点位肛缘外（若该部位有外口，则延长至外口外侧），使之引流通畅，切除内口周围坏死、纤维化组织，修剪使之成底小口大的切口，引流通畅。若内口方位瘘管高于肛管直肠环，则予以橡皮筋实挂，预计约10～14d予以挂断。用探针从距离内口最近的切口探入瘘道，从肛门内口探出。从内口沿探针切开内口及肛管皮下瘘管，在判断不影响肛门收缩功能情况下，切断部分内括约肌或部分外括约肌浅部和皮下部，使探针顺内口处切口外移至肛缘处，使主瘘管人为外移，再在探针引导下行胶片浮挂，胶片固定在肛缘以免滑落至肛内内口处，见图1。

图1 手术切口示意图

1.3.3 术后处理 术后用自拟中药熏洗，每天2次，每日常规冲洗、换药，常规抗感染等对症处理。浮挂线于术后7～10d逐一拆除，实挂线若两周后未脱落予以再次紧线或直接剪除。

1.4 结果 平均治愈时间为（27.8±6.5）d。一次手术治愈71例（89.9%），二次手术治愈6例（7.6%），三次手术治愈2例（2.5%）。平均疼痛天数（10.2±5.5）d，75例服用止痛药可以止痛，3例需使用杜冷丁等止痛。无肛门畸形发生。有3例早期少许肛门溢液，全部3～6个月后症状消失，无肛门失禁及肛门狭窄。随访至少6个月，未见有复发病例。

2 讨 论

肛瘘是临床上常见的肛肠科疾病，手术是肛瘘主要治疗手段。高位复杂性肛瘘，其瘘管位置较深，可有许多支管存在，且走形弯曲通连，内口难以探查，使其诊断和治疗的难度大大增加。对肛瘘手术方式效果的评价，不仅仅要考虑到手术本身对病灶的去除是否彻底、手术是否成功，更应从患者角度考虑手术在远期生活质量方面对其造成的影响，否则不如“带瘘生存”［2］。常规切除瘘管，易致肛门括约肌及肛门周围组织损伤严重，容易引起肛门失禁、肛门畸形等诸多并发症。传统手术采用切开挂线术，可以较好地解决术中完全切断肛门括约肌引起的肛门失禁问题，但仍存在疼痛剧烈，且持续时间久，切口过大，愈合时间较长，易肛门畸形等问题。

采用跳跃式开窗、主管改道外移、虚实结合挂线治疗高位复杂性肛瘘，其中跳跃式开窗可将一个较大切口转为多个小切口，减轻了疼痛程度，缩短了愈合时间，减少肛门畸形的发生机会，本组病例无肛门畸形发生。主管改道外移，使较深位置的主瘘管转移至肛缘皮下，减少了粪便污染程度，有利于引流和观察病情，最终有利于愈合；人工主瘘管予胶片固定的目的，就是充分引流，使近内口处原主瘘管先行愈合，本组病例一次手术愈合率达90%。各小切口间的浮挂保证了引流的通畅，由于拔出时间在术后1周左右，不影响各切口的肉芽生长和愈合。各个开窗切口基本不损伤或极少损伤括约肌及肛管皮肤，只有内口部位切口才可能少许损伤括约肌，基本不损伤肛门功能，本组病例无肛门失禁的并发症发生。

总之，采用跳跃式开窗、主管改道外移、虚实结合挂线治疗高位复杂性肛瘘治愈率高，术后疤痕小，疼痛轻，恢复快，不损伤肛门功能。

［1］中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准［J］.中国肛肠病杂志，2004，24（24）：42-43.

［2］林宏城，任东林.挂线疗法治疗难治性肛瘘52例临床分析［J］.结直肠肛门外科，2011，17（1）：42-44.