老年人群肩锁关节解剖学和影像学的相关性

左建林 李颖智 张明磊 王金成 高忠礼

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

肩锁关节由锁骨远端与肩峰内面构成。肩锁关节的肩峰关节面凹陷，朝向前内，与突起的锁骨远端关节面形成关节。肩锁关节的关节囊比较松弛，由位于上、下、前、后四个方向的肩锁韧带所加强。关节内有纤维软骨盘，但常常不完整或缺如。由于肩锁关节为微动关节(各个方向上的活动度在5～8度以下〔1〕)，又因其处于上肢带骨的非显要位置，肩锁关节所受到的关注明显少于其他关节。然而，肩锁关节的旋转运动，加上由于三角肌所产生的高剪切应力和高压力，肩锁关节和纤维软骨盘的退变在人生的第二个十年就开始了，并且随着年龄的增长而逐渐加重。在成年的早期，肩锁关节盘就变小，近似于残迹了〔1〕。一些关于肩锁关节的研究或报告了肩锁关节的生理或病理解剖〔2～5〕;或报告了肩锁关节的影像学特征〔6，7〕。但目前还没有对两者进行相关性研究的报道。本研究对老年人肩锁关节进行两者相关性研究，探讨肩锁关节终末期的解剖形态学特征以及相应的影像学特征，从而为肩锁关节退变性病变的诊断和治疗提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 材料 36件肩锁关节标本取自22具经甲醛溶液固定的尸体。其中右侧16件，左侧20件。来源尸体中男8具(13件肩锁关节);女14具(23件肩锁关节)。年龄为69～95岁，平均(82±8.7)岁。剔除肩锁关节表面的软组织，保留肩锁关节囊。分别保留长度为2～3 cm的锁骨端和肩峰端，将肩锁关节游离。

1.2 方法

1.2.1 影像学测量 首先对每个标本拍摄前后位和头尾位的X线片。在上述X线片上测量关节间隙，骨赘和关节端的硬化。

1.2.2 解剖学观察 尾侧的肩锁关节囊较头侧的肩锁关节囊薄弱。因此在尾侧贴近锁骨端切开关节囊，使关节盘附着于肩峰端。观察并记录肩峰端和锁骨端关节面以及关节盘的状态，之后对关节面和关节盘的退变进行分级。

1.2.2.1 关节面的退变分级 1级:表浅退变，以水泡形成以及局限性剥脱为特征;2级:深层退变，以水泡形成，局限性剥脱以及穿透性溃疡为特征;3级:大于50%关节面积的全厚软骨缺损，软骨下骨暴露。

1.2.2.2 关节盘退变的分级 1级:覆盖整个关节面的关节盘;2级:覆盖部分关节面的关节盘:3级:关节盘的残迹(覆盖关节面积＜20%)将关节面和关节盘划分为5个面积相等的分区，它们分别是前区，后区，上区，下区和中区。观察并记录关节退变最严重的分区。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件分别进行采用单因素方差分析，Kruskal-Wallis检验，Chi-Square检验。

2 结果

2.1 关节间隙 前后上下四个方向上的关节间隙分别为:(3.8±1.9)mm;(2.8±1.4)mm;(3.2±1.6)mm;(2.2±1.2)mm。单因素方差分析结果:F=7.026;P=0.000。进一步的配对t检验显示四个部位的关节间隙差异均显著，前方的关节间隙最宽，而下方的关节间隙最窄。

2.2 骨赘形成 在肩峰侧，前方1级31件，2级4件，3级1件;后方1级35件，2级1件，3级0件;上方1级18件，2级11件，3级7件;下方1级26件，2级6件，3级4件。在锁骨侧，前方1级33件，2级3件，3级0件;后方1级33件，2级3件，3级0件;上方1级34件，2级1件，3级1件;下方1级29件，2级4件，3级3件。骨赘在肩峰侧前后上下四个部位的分布差异显著(P=0.000)，上下方的骨赘形成要多于前后方(P=0.000)。而在锁骨侧上述四个部位的骨赘形成无显著差异(P=0.225)。从总体上看，肩峰侧的骨赘形成要多于锁骨侧(P=0.010)。

2.3 解剖学的大体观测结果 肩锁关节肩峰侧、锁骨侧关节面以及关节盘的具体退变分级情况:肩峰侧:Ⅰ级14件，Ⅱ级19件，Ⅲ级3件;锁骨侧:Ⅰ级9件，Ⅱ级21件，Ⅲ级6件;关节盘:Ⅰ级7件，Ⅱ级18件，Ⅲ级11件。χ2检验显示肩峰侧与锁骨侧关节面的退变分级差异无显著性(P=0.335)。在5个关节面分区中，无论在肩峰侧还是在锁骨侧，下方分区都是退变最严重的部位(P=0.000)。

2.4 影像学表现与大体观察测量结果的相关性分析 关节间隙与关节退变分级无相关性(r=0.258，P=0.093)。骨赘形成与关节退变分级的相关性分析显示:肩峰侧的骨赘形成与锁骨侧的关节退变分级显著正相关(r=0.775，P=0.001);关节退变分级为3级的肩锁关节的骨赘形成的数量要多于1级和2级分级的肩锁关节(P=0.004)。而软骨下骨的硬化与肩锁关节的退变分级无相关性(P=0.164)。

3 讨论

Edelson〔5〕研究了来源尸体年龄大于40岁的560例肩锁关节干骨标本，发现肩锁关节的退变具有比较恒定的形式。肩峰侧的关节面在矢状面上拉长，尤其在后方更为明显。这一改变在73%的标本中发生在双侧，在单侧改变的肩锁关节，右侧占64%。前后方向上的关节面拉长往往伴随上下方向上的骨赘增生，尤其在肩峰关节面的后上象限。在锁骨侧，关节面向四周尤其在前后方向上扩展，以与肩峰侧扩大的关节面相适应。这些改变使肩锁关节在形态上成为一个类似杵臼关节的结构。

Pennington等〔6〕发现随着年龄的增长，肩锁关节炎的影像学表现显著增加，但无性别和左右侧的差异。Lehtinen等〔7〕对74例类风湿性关节炎患者的148个肩锁关节进行了为期15年影像学随访观察，他们认为在类风湿性关节炎患者，关节间隙在男性＞7 mm，在女性＞5 mm是肩锁关节炎性破坏的表现，而且破坏在关节的尾侧部分重于头侧部分。

本文发现，解剖学和影像学的观察和测量结果都支持肩锁关节的下方区域是退变最严重的区域。肩锁关节的关节线呈头尾方向排列，由于上肢重力的作用，肩锁关节的头侧为张力侧，尾侧为压力侧。因此，尾侧部分的关节需要承担更多的应力，关节软骨的退变更早且更重。本研究的发现是符合生物力学规律的，退变往往合并骨赘形成，如在膝关节骨关节炎时关节边缘尤其是内侧的骨赘，腰椎退变时，椎体边缘的骨赘。骨赘是机体对关节局部高应力的代偿反应，机体试图通过增大关节的负重面积来分担局部的高应力。本文结果表明，肩锁关节肩峰侧的骨赘形成与关节退变呈显著正相关，关节的退变越重，则骨赘的形成越多;而且在肩峰侧，上下方向的骨赘形成多于前后方向。因此在临床上医生可以根据肩锁关节下方关节间隙的狭窄程度以及关节头尾侧的骨赘增生情况来判断关节的退变程度。如果患者存在肩锁关节部位的疼痛，同时患者X线片上存在明显的关节下方关节间隙的变窄以及关节边缘骨赘形成，那么该患者就很可能存在肩锁关节的关节炎。可以通过诊断性的封闭进一步诊断，并给予相应的处理。

1 Shaffer BS.Painful conditions of the acromioclavicular joint〔J〕.J Am Acad Orthop Surg，1999;7(3):176-88.

2 Stine IA，Vangsness CT Jr.Analysis of the capsule and ligament insertions about the acromioclavicular joint:a cadaveric study〔J〕.Arthroscopy，2009;25(9):968-74.

3 Salzmann GM，Paul J，Sandmann GH，et al.The coracoidal insertion of the coracoclavicular ligaments:an anatomic study〔J〕.Am J Sports Med，2008;36(12):2392-7.

4 Terry GC，Chopp TM.Functional anatomy of the shoulder〔J〕.J Athl Train，2000;35(3):248-55.

5 Edelson JG.Patterns of degenerative change in the acromioclavicular joint〔J〕.J Bone Joint Surg Br，1996;78(2):242-3.

6 Pennington RG，Bottomley NJ，Neen D，et al.Radiological features of osteoarthritis of the acromiclavicular joint and its association with clinical symptoms〔J〕.JOrthop Surg，2008;16(3):300-2.

7 Lehtinen JT，Lehto MU，Kaarela K，et al.Radiographic joint space in rheumatoid acromioclavicular joints:a15 year prospective follow-up study in 74 patients〔J〕.Rheumatology，1999;38(11):1104-7.