颞颌关节内紊乱的MR 表现

陈小东，陆 健，缪小芬，张学琴，黄爱娜，张继云，陈培培，姜吉锋，杜 圣

(江苏省南通市第三人民医院影像科，南通 226006)

颞颌关节内紊乱(internal derangement of temporomandibular joint disorder,TMJID)是指颞颌关节内关节盘和关节面之间的位置发生异常[1]。按照张口时关节盘的位置能否恢复正常分为可复性前移及不可复性前移，主要临床症状包括疼痛、关节弹响和功能障碍，磁共振成像能很好地显示关节盘形态、位置及异常病理改变。本研究通过分析TMJID 患者43 例颞颌关节的MR 表现，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年3月—2018年3月临床诊断为TMJID 后在南通市第三人民医院行MR检查的患者43 例，男6 例，女37 例；年龄12～74 岁，中位年龄24 岁，平均(30±16)岁；临床症状：关节弹响23 例，关节区疼痛20 例，关节活动受限24 例。

1.2 扫描方法 采用荷兰Philips 公司3.0T Achieva TX 型超导MR 仪，选择32 通道头部高密度靶线圈，扫描序列包括双侧斜矢状面脂肪抑制质子密度加权像(proton density weighted image,PDWI)(闭口)，TR 1 929 ms，TE 25 ms，NSA 2，FOV 100 mm×100 mm，矩阵192×153，层厚2 mm，层间距0.2 mm，双侧斜矢状面T1WI(闭口)，TR 500 ms，TE 23 ms，NSA 2，FOV 100 mm×100 mm，矩阵240×191，层厚2 mm，层间距0.2 mm，双侧斜矢状面脂肪抑制T2WI(闭口)，TR 5 891 ms，TE 67 ms，NSA 2，FOV 100 mm×100 mm，矩阵192×147，层厚2 mm，层间距0.2 mm，双侧斜冠状面脂肪抑制T2WI(闭口)，TR 4 381 ms，TE 66 ms，NSA 2，FOV 100 mm×100 mm，矩阵192×146，层厚2 mm，层间距0.2 mm，双侧斜矢状面脂肪抑制PDWI(张口)，参数同闭口位。

1.3 图像分析 由2 名有10年以上MRI 诊断经验的医师对图像进行分析，达成一致。分析关节盘位置及形态、关节腔积液、下颌骨髁突骨的改变、关节活动度共5 个方面。

1.3.1 关节盘移位的MRI 诊断标准 在闭口斜矢状位上，关节盘后带位于髁状突顶部，关节盘后带和双板区之间的分界线(盘分界线)与髁状突12 点位垂线形成的夹角(盘分界线角)在前后10°之内，定义为正常盘突关系(normal disk condyle relationship,NDCR)[2]；向前超过盘分界角10°定义为关节盘前移，开口斜矢状位图像关节盘-髁状突位置关系恢复正常，定义为可复性关节盘前移(anterior disk displacement with reduction,ADDR)；开口斜矢状位图像关节盘-髁状突位置关系不能恢复正常，关节盘仍位于髁突前方，定义为不可复性关节盘前移(anterior disk displacement without reduction,ADDWR)。

1.3.2 关节盘形态的确定 按照Ofutcen-Toller 和Taskaya-Yilmaz 的方法[3]将关节盘形态分成双凹型、后带膨大型、伸长型、均厚型、双凸形、圆型、折叠型，其中双凹型为正常关节盘形态，其余定义为关节盘变形。

1.3.3 关节积液 在T2WI 斜矢状位上关节腔内出现高信号影像定义为关节积液。

1.3.4 TMJID 髁突骨的改变[4]包括变平、破坏、硬化、骨赘、骨髓水肿等。

1.3.5 关节活动度判断 参考C.BENITO 等[5]标准，最大张口位髁突未达关节结节顶部为活动受限，在关节结节顶部附近为活动正常，明显跨越关节结节顶部为活动过度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件包进行统计分析，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

TMJID 43例(86 个)发生关节盘移位77 个，完全移位76 个，其中前移67 个，前外侧移位9 个；部分移位1 个，呈关节盘外侧份前移。ADDR 有43 个(图1)，ADDWR 有34 个(图2)，关节盘位置与盘突关系有相关性(χ2=9.087,P=0.011)。关节盘发生变形72个，其中折叠型28 个，均厚型8 个，伸长型7 个，圆形19 个，双凸型3 个，后带膨大型7 个，正常盘突关系(normal disk condyle relationship,NDCR)14 个，呈双凹型，关节盘形态与盘突关系有相关性(χ2=74.535,P＜0.001)(表1)。关节腔积液74 个，其中ADDR 有36个，ADDWR 有33 个，NDCR 有5 个。髁突改变29个，ADDR 有5 个，其中单独或同时出现骨赘3 个，变平1 个，侵蚀1 个，骨髓水肿1 个；ADDWR 有23个，其中单独或同时出现骨赘18 处，变平18 处，侵蚀17 处，硬化2 处，骨髓水肿17 处。86 个关节活动正常62 个，活动受限24 个，ADDR 中活动正常36个，活动受限7 个，ADDWR 中活动正常17 个，活动受限17 个，关节盘活动度与盘突关系有相关性(χ2=14.983,P=0.001)。

表1 TMJID 和关节盘变形的关系

3 讨 论

TMJID 中关节盘移位可分为可复性前移和不可复性前移，闭口位时关节盘移位具体又可以分为前移、前外侧移位、前内侧移位、外侧移位、内侧移位和后移位，其中最常见的移位方式是前移和前外侧移位，占所有移位方式的80%。如关节盘内外侧均移位称为完全移位，如仅内侧或外侧移位称为部分移位。部分移位常见于可复性前移，常为外侧前移而内侧位置正常(旋转性移位)[6]。本研究结果显示关节盘位置与盘突关系有相关性，发生最多的是前移，其次为前外侧移位，发生旋转性移位1 例亦为关节盘外侧份前移。关节盘后移罕见，占所有移位的0.01%～0.001%[7]，主要临床表现为张嘴时关节突然绞索，MRI 示后带向后移位超过1 点位置[8]。

在关节内紊乱早期，关节盘形状正常，过一段时间则表现为关节盘后带增厚及前带和中间带变小，形成后带膨大型、双凸形或圆形关节盘。后带膨大型是TMJID 中较早或中间阶段的特征性表现，提示关节盘出现反应性肥大和变形，多见于ADDR 者；折叠型关节盘原因可能是双凹型关节盘中间带较薄，下颌运动中来源于髁突的压力作用的结果；圆型关节盘的形成原因可能是关节盘移位较重，关节盘本体缩短；关节盘伸长的原因可能是双板区形成了假性关节盘组织，伸长型、圆型、折叠型关节盘常发生于ADDWR[9]。本研究中ADDR 发生关节盘变形以折叠型最多见，ADDWR 则以圆型最多见，提示关节盘形态与盘突关系具有相关性。

关节腔大量积液和颞颌关节紊乱的疼痛及关节盘移位有关，代表一种先于骨关节炎改变的早期改变，可能是一种关节盘功能障碍的炎症反应[10]。关节积液一般位于前带周围，大量积液形成一种“关节造影效果”，关节上下腔高信号的液体衬托出关节盘的形态[6]。关节腔积液常见于颞颌关节紊乱患者，T.A.LARHEIM 等[11]发现不可复性移位和关节积液之间有显著相关性，但可复性移位和关节积液则无相关性。本研究ADDR 及ADDWR 患者中发生积液的概率相仿，少部分NDCR 可见积液。

骨关节炎发生于颞颌关节紊乱的进展期，当髁突出现变平、骨赘、侵蚀、硬化中1 条时即可诊断骨关节炎[8]。研究[11]表明，骨关节炎和关节盘移位存在相关性。I.OGURA 等[10]发现，ADDWR 和骨关节炎有相关性，本研究骨骼改变多见于ADDWR 患者。ADDWR 患者最常见的骨骼改变是骨赘及髁突变平，而ADDR 中最常见的是骨赘。本研究结果显示关节盘活动受限与盘突关系有相关性，发生活动受限24 个关节，其中ADDR 有7 个，ADDWR 有17个，提示ADDWR 发生活动受限的概率大于ADDR。MR 对TMJID 患者关节盘移位方式、关节盘变形方式、关节积液、关节构成骨的改变及关节活动度均有很好的显示，工作中要注重观察，从而做出正确诊断。