老年颌面部骨折49例

段春巍 林 泉 彭维海 刘 超 张 舵

(吉林大学第一医院整形美容外科，吉林 长春 130021)

颌面部骨折时，由于其解剖特殊，结构不规则，骨质密度不均，各种腔道交杂，并与视、听、嗅及颅脑等重要脏器相邻，还与呼吸道、食道开口为伍，所以其救治有特殊的专业要求〔1〕。既往对于全身状态良好的老年患者，如伴有颌面部开放性损伤，一般将颌面部软组织修复及颌面部骨折复位内固定术同时进行。我们根据老年人身体机能及创伤后应激状态的改变特点，主张对于颌面骨折老年患者于一期单纯行颌面部软组织处理，术后1～2 w行颌面部骨折复位手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2005～2012年收治的49例老年颌面部骨折患者，男35例，女14例，年龄60～89岁，平均70.39岁。

1.2 致伤原因 49例患者中，交通事故伤27例(55.10%)，坠落伤12例(24.48%)，人为暴力伤6例(12.24%)，工伤4例(8.16%)。

1.3 骨折部位及类型 伤后行颌面部多排CT平扫+三维重建以明确诊断，并精确了解骨折线的位置及走向和骨折断端是否有移位改变〔2〕。49例患者均为开放性骨折，鼻骨9例，下颌骨13例，上颌骨11例，上颌骨伴下颌骨6例，颧弓、颧骨5例，上、下颌骨伴颧弓、颧骨5例。

1.4 合并损伤 本组老年患者均为单纯颌面部骨折伴软组织损伤，无其他合并损伤。

1.5 治疗 患者急诊入院时，先行生命体征及全身状态检查并行颅脑CT、颌面部CT平扫+三维重建检查，仅为单纯颌面部骨折伴颌面软组织损伤者收入我科治疗，合并其他颅脑及系统疾病患者经系统治疗病情稳定后可行专科治疗。采取同期或分期手术，将颌面部软组织修复及颌面部骨折切开复位内固定术相结合。分期手术一期仅行颌面部清创缝合术，待颌面部创口愈合良好，无感染症状后，术后1～2 w行颌面部骨折切口复位内固定术。根据患者骨折部位及骨折情况采取传统颌面骨折复位内固定术，所有患者均采用微型钛板内固定。

1.6 统计学分析 组间率的比较采用χ2检验。

1.7 结果 49例颌面部骨折患者中，22例患者行同期颌面部清创缝合、骨折复位内固定术(同期手术组)，27例患者行分期手术(分期手术组)。同期手术组术后骨折愈合迟缓3例，感染4例;由于老年患者凝血机制障碍，卧床时间较长，发生下肢静脉血栓1例;余患者均获得满意的咬合关系或颌骨关系。经1～3年随访，治疗效果良好。同期手术组出现并发症6例，低于分期手术组的2例(P＜0.05)。

2 讨论

研究表明，交通事故伤是颌面部骨折最常见的致伤原因〔3〕。交通事故导致颌面部外伤的严重性、复杂性日益加重，严重威胁着人类的健康。颌面部因暴露在人体表面，极易受到损伤，虽然不如颅脑、腹腔脏器等重要器官威胁生命，但由于对咀嚼、发音功能及面部外观的破坏，以及畸形导致的社会心理障碍，其后果远远重于身体其他部位的损伤〔4，5〕。

由于颌面部血供丰富，伤后出血较多，休克发生率高，面下三分之一骨折时可因舌体抬高、口底血肿等因素引起上呼吸道阻塞和窒息，昏迷患者口腔鼻腔血块、呕吐物反流误吸也易引起呼吸道阻塞。同时，颌面部腔窦多，损伤后易发生感染及感染扩散。在患者条件允许的情况下，手术尽可能早期进行，所以对于一般颌面部骨折患者均采取同期软组织修复及颌面部骨折复位内固定术。颌面部骨折合并颅脑损伤十分常见，沈海平等〔6〕认为在治疗脑外伤同时可行颌面部骨折复位主张除了预后特别严重的颅脑损伤，伴发的颌面部骨折均可为急诊手术的适应证。

老年人由于矿物质丢失严重，常伴有不同程度的骨质疏松，创伤后易发生骨折;老年各脏器的功能状态随年龄增加而降低，在遭受创伤后表现为应激能力减退，机体内环境稳定性减弱，代偿功能差，创伤后易发生身体功能紊乱;老年人体液免疫和细胞免疫功能均下降，创伤后抵御能力降低，易导致感染;常伴有全身系统性疾病，包括高血压，糖尿病，冠心病和肺气肿等，如果骨折治疗时未能同时治疗这些全身系统疾病，可导致严重并发症的发生，甚至危及生命;老年创伤患者由于生理功能的退化，一般创伤都比较重，预后较差，而且死亡率极高。对于创伤导致颌面部骨折的老年患者，由于其全身功能衰退，在经受颌面外伤的初次创伤后，对手术及二次创伤的承受能力更低下，所以创伤后同时行颌面部软组织修复及颌面骨折复位内固定术，对老年患者损伤极大。老年人体质弱，对麻醉药物耐受差，术后恢复慢，且易诱发心脑血管疾病〔7〕，所以对于老年患者创伤初期应选择相对简单的麻醉方式。

我们主张对于颌面部骨折的老年患者一期行颌面部清创缝合术，于伤后1～2 w进行颌面部骨折复位内固定术。据文献报道，此时患者病情相对稳定，局部肿胀消退，骨痂尚未形成，便于复位固定，且经临床对比，伤后1 w内手术与2～4 w手术的实际结果无差异〔8〕。分期手术的优点有以下几方面:①颌面部血供丰富，伤后出血较多，休克发生率高，老年患者机体代偿能力差，及时有效止血并关闭创口能减少休克的发生。②老年患者多数有全身系统疾病，创伤急性期行全麻手术，术后并发症高，如仅行单纯颌面软组织修复，可考虑局部浸润麻醉合并神经阻滞麻醉。③一期修复软组织时，由于未行颌面部大面积骨折断端剥离，颌面部血运较好，抗感染能力强，且不易发生皮肤软组织坏死、骨坏死等因组织缺血导致的并发症。④由于手术分期，二次手术后面部肿胀消退均较一次手术术后快。⑤复杂的颌面部骨折常造成异常气道，一期处理颌面部软组织时将鼻腔通道恢复，可为二次手术麻醉时提供方便。⑥一期颌面部软组织修复愈合后，行二次骨折复位手术时创口相当于I级切口，术后感染发生率底，骨坏死、骨不愈合等发生率均降低。⑦手术分期进行，行颌面骨折复位术术前患者心理及生理准备充分，术者可有充分时间根据影像报告等拟定详细的手术治疗方案。但分期手术住院时间长，可能将已缝合的创口再次切开，二次骨折复位术如伤后时间较长可导致骨畸形愈合。

老年患者围术期注意事项:患者肾功能随年龄增长而减退，对于经肾脏排出的药物，其用药时间和剂量，在老年创伤病人中更应慎重考虑。对于创伤性老年患者更应注意营养，尤其在应激状态下，必须摄入更多的蛋白质，以降低组织消耗、以免导致创伤愈合不良等后果。减少患者卧床时间，尽早恢复下床活动，减少卧床并发症的发生。

总之，对于颌面部骨折的老年患者，初期救治颌面部仅行单纯的软组织处理，待患者伤情稳定后，于伤后1～2 w进行颌面部骨折切开复位术，能有效减少术中及术后并发症，并获得良好的临床效果，值得推广。

1 沈海平，周建国，沈 燕.245例颌面部骨折急诊手术救治的临床评价〔J〕.北京口腔医学，2003;11(1):31-2.

2 谭颖徽，李鹏飞.全面部骨折临床诊治〔J〕.中国实用口腔科杂志，2010;3(4):209-13.

3 Hogg N，Stewart T，Armstrong J.Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospital in Ontario，Canada，between 1992 and 1997〔J〕.Traum，2000;49(3):425-32.

4 顾晓明.现代颌面创伤救治的基本原则〔J〕.中华口腔医学杂，2001;36(2):85-7.

5 张 益，顾晓明.我国口腔颌面创伤外科的现状及展望〔J〕.中华口腔医学杂志，2001;36(2):88-90.

6 沈海平，周建国，沈 燕.245例颌面部骨折急诊手术救治的临床评价〔J〕.北京口腔医学，2003;11(1):31-2.

7 邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践〔M〕.北京:人民卫生出版社，1998:152-6.

8 张 凯，卢保金，徐 涛，等.颅面复杂骨折的手术治疗〔J〕.中国美容医学，2010;19(5):648-50.