气管切开术后食管气管瘘7例

张 强 赵 岩 程鲲鹏 林风武

(吉林大学中日联谊医院胸外科，吉林 长春 130033)

食管气管瘘是气管切开少见的并发症，近年发生率有增加趋势。对气管切开后这一并发症的充分认识，可以尽可能在食管气管瘘发生初期做出正确诊断，早期治疗，防止严重呼吸道感染的发生，提高治愈率〔1〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料男5例，女2例，年龄19～63岁，平均45岁。于气管切开术后5～56 d发生食管气管瘘。其中4例肺叶切除术后，2例食管癌根治术后通气功能障碍，为便于排痰，减少呼吸道死腔而行气管切开术;因进食呛咳行食管造影，发现食管气管间造影剂分流确诊。1例胸腺瘤摘除术后呼吸障碍呼吸机辅助呼吸，鼻饲，无呛咳，但合并肺内感染，气道分泌物多，初被误认为呼吸机并发症，待间断脱机后仍无好转，考虑到食管气管瘘行食管造影确诊。

1.2 诊疗经过 (1)在治疗原发病同时，全部病例均更换气管套管，以免食管气管瘘口继续受压，加重损伤。需继续应用呼吸机者，改用麻醉插管改制的气管套管，套囊深入瘘口以下，并定期开放〔2〕。不需呼吸机辅助呼吸者，改换其他合适型号金属套管或应用上述改制的塑料套管(闭合套囊)。(2)气道分泌物培养，选用敏感抗生素控制呼吸道感染。(3)全部病例均留置十二指肠营养管，定时滴入营养液。无意识障碍病人于餐后半小时内坐位或半卧位，减少可能的食物反流，减少瘘口污染。(4)因腹胀、腹泻，管饲不能满足机体营养需求的病例，从周围静脉适量补充营养。(5)2例经济状况良好、肺内感染重者，食管内置入带膜金属支架，封闭瘘口。

2 结果

本组全部治愈，时间为1～15个月，无在院死亡病例。随访3年，2例病人术后死于肿瘤复发、转移，其余病例存活，所有病例无食管气管瘘再发者。

3 讨论

食管气管瘘是胸外科领域较少见疾病，多由外伤、肿瘤、化学制剂灼伤引起，易合并呼吸道感染，治疗上比较困难。近年随着对胸外科疾病的认识和手术技术的发展，许多以前列为手术禁忌的疾病得到手术治疗，为加强术后呼吸道管理，常常于术后气管切开，临床上许多需应用呼吸机辅助呼吸的病例也需要气管切开。尽管有的文献报道气管切开后短期内气道压力变化不明显〔3〕，但多数研究认为气管切开可以减低气道阻力，利于氧合〔4〕，所以气管切开术施行较以前频繁，气管切开术后食管气管瘘近年发生率也有增加趋势。

在食管气管瘘得到正确诊断时，往往由于原发病而不能撤除气管套管或脱离呼吸机〔5〕，我们发现应用麻醉插管改制的气管套管可以很好地解决这一矛盾。将套囊深入瘘口以下，并定期开放，既避免了气道的进一步污染和套囊对气管壁的持续压迫，又保障了气道通畅，临床实践中效果理想。加强营养，控制感染是保证瘘口自然愈合的重要因素〔6〕。应注意营养管与气管套管套囊间组织也承受一定压力，为避免新的瘘发生，套囊压力不可过大。管饲不能满足机体营养需求的病例，因一般状态均比较差，为减轻手术打击，没有行空肠造瘘术，从周围静脉适量补充营养。但我们认为静脉营养造价高，中心静脉长期应用有发生败血症的可能，如管饲食物反流严重，病人体质允许的情况下可以考虑空肠造瘘术。

瘘口污染严重或已感染的病例自然愈合相对困难。本组2例病人应用国产网状带膜支架(Z型骨架，淮阴西格玛公司，喇叭筒样，长度为4 cm)置入食管，封闭瘘口。封堵确实后无污染物继续进入气道，肺内感染得到良好控制;1例2年后死于肿瘤转移，1例仍存活，不影响吞咽，仅局部疼痛，可耐受。对于高位瘘，一般认为瘘口上缘距食管入口距离不少于3 cm即可〔7〕。Do等〔8〕报道用带膜支架治疗9例食管气管瘘，结果呼吸道症状完全消失，6例能进普食。本组2例病人术后3 d均进半流食，发热咳嗽明显减轻，有轻度胸骨后疼痛，1 w后缓解，透视未见造影剂由支架下端与食管黏膜间隙反流。国外也有通过亚甲蓝实验诊断支架覆盖食管气管瘘效果的报道〔9〕。

套囊或金属套管前端压迫是引起食管气管瘘的主要原因〔10〕，特别是同时存在食管内置管(常为鼻饲管)时〔11〕。压迫导致气管壁组织炎症反应，严重时气管软骨软化、坏死，各层组织粘连，瘘口形成但不与纵隔相通，所以纵隔炎的发生几率很低〔12〕。我们认为为减轻对气管壁的压力，防止发生食管气管瘘，可考虑以下几个措施:(1)需较长时间带管的病人，可选用硅酮T管。硅酮管柔软有韧性，顺应性好，刺激性小，可起到预防食管气管瘘的作用〔13〕。(2)避免使用硬质鼻饲导管，选用低压套囊气管套管。(3)定时放松套囊也是防止发生食管气管瘘的因素。(4)熟练气切操作，针对病人特点选择合适型号的规范套管。(5)防止气管套管前部与气管纵轴成角，以免套管前端压迫气管。

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