保留幽门胰十二指肠切除术的临床疗效

胡海洋 王 禹 权 成 赵 新 王骏扬 王 灿

(吉林大学第二临床医院普通外科，吉林 长春 130041)

胰十二指肠切除术 (PD)曾是壶腹周围癌的标准术式。保留幽门的胰十二指肠切除术 (PPPD)目前已成为治疗慢性胰腺炎和壶腹周围癌首选的手术方式〔1〕。PPPD较传统的PD减少了壶腹区肿瘤近端胃的切除范围，保留了胃的储存和消化功能。本文总结10例行PPPD的临床资料，进行疗效分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年12月至2012年4月因胰腺及壶腹周围区域恶性肿瘤于本院行开腹手术治疗30例患者，男18例，女12例，年龄40～70岁，平均58岁。十二指肠癌及十二指肠乳头癌各3例，胆总管下段癌8例，胰头癌10例，壶腹周围癌6例。均经术后病理证实。其中行PPPD术式10例，PD术式20例。

1.2 手术方法 保留全胃，将幽门侧胃大小弯在血管弓外游离，注意保留胃网膜血管弓的完整，保证了幽门部的血液供应，同时保护了迷走神经。除PPPD保留幽门、在幽门管远侧2～3 cm处离断十二指肠外，两组病例手术处理均相同:以切缘阴性(R0切除)为目标，对肠系膜上静脉、门静脉、腹腔干、肝总动脉及胆总管进行清扫，切除标本后，以胰肠、胆肠、肠肠吻合的顺序重建消化道。重建消化道的基本原则:符合生理功能、防止吻合口渗漏、不易发生逆行感染。

1.3 统计学分析 采用SPSS10.0统计软件行t/χ2检验。

2 结果

PPPD与PD两组病例手术时间〔(265±51)min vs.(288±62)min〕、胃管留置时间〔(7.4±1.9)d vs.(6.5±1.3)d〕、手术输血〔(1.2±0.8)U vs.(1.6±0.9)U〕、ICU 时间〔(3.4±0.9)d vs.(3.6±1.3)d〕及5、6组淋巴结廓清数〔(3.9±2.7)vs.(4.4±1.9)〕、并发胰漏发生率(20%vs.20%)均无差异。PPPD组胃排空延迟发生率(30%vs.10%)和术后住院时间〔(13.9±4.2)d vs.(14.1±6.2)d〕低于PD组，但两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。围术期无死亡病例。

两组患者均无腹腔出血、腹腔感染，PPPD组术后无胆汁渗漏、肠漏、消化道出血;PD组胆漏1例，吻合口漏1例，消化道出血1例。

3 讨论

胰头十二指肠切除术式已有七十多年历史，PD作为治疗壶腹周围肿瘤的经典术式，其疗效已得到广泛认可;PPPD是这一术式的改良和演进，已被应用于胰头癌的手术治疗中。其主要优点是使病人术后完整保留胃的储存和消化功能，有效防止胃切除术后综合征的发生，利于改善病人术后营养状况，提高病人术后生活质量〔2〕。

对于PPPD这一术式应用于壶腹周围恶性肿瘤的治疗是有一定争议的〔3〕。焦点之一是该术式是否符合肿瘤学原则，是否影响恶性肿瘤的手术切缘?是否阻碍胃小弯侧及幽门上下淋巴结清扫?是否会降低远期生存率?本组10例行PPPD的患者第5、6组淋巴结均无肿大转移，若胰头肿块较大，浸润到胰腺被膜，甚至侵及十二指肠，幽门上下淋巴结已有肿大转移，这种情况下不宜施行PPPD则行标准PD〔4〕。虽然有多个研究显示PPPD对恶性肿瘤的根治性与PD术相当，但还需大量临床资料及多中心临床研究进一步证实。我们认为目前严格把握适应证是保证PPPD手术根治性的关键之一。

PPPD的适应证:(1)术中幽门上下无转移淋巴结。(2)肿瘤距幽门≥5 cm。(3)十二指肠残端无肿瘤浸润的胰头癌、壶腹部癌、胆总管下段癌、十二指肠癌。(4)壶腹周围癌且未浸润幽门及十二指肠，且胃周围第5、6组淋巴结无转移。(5)胰头及其周围的良性病变如胰头肿大引起的胆总管、胰管和十二指肠梗阻或顽固性疼痛的慢性胰腺炎、胰胆管合流异常、胰头部或十二指肠外伤等〔5〕。

PPPD术后早期主要并发症是胃排空障碍。Seiler等〔6〕研究显示两种手术方式治疗壶腹周围癌疗效差异无显著性意义，但PPPD组的手术时间明显短于标准的胰十二指肠切除术组，病人的失血量和输血量也明显少于标准胰十二指肠切除术组。两组病人的围术期病死率和总的并发症发生率相似，两组胃排空障碍发生率差异无显著性。本组资料显示，术后胃排空迟缓并非PPPD术后所引发，可能与保留的十二指肠血运不良、手术损伤了迷走神经分支、切除了十二指肠起搏点，胃运动起搏点受抑制有关。术中应精细操作，仔细解剖，尽可能避免人为因素造成胃排空延迟。注意以下几点，可能有助于减少术后胃排空迟缓的发生:(1)术前纠正水、电解质紊乱及低蛋白血症。(2)术中注意保护幽门和十二指肠第一部有完整的血管神经供应，其方法有:①结扎胃右动脉及胃十二指肠动脉时应在其根部结扎，不损伤幽门及十二指肠第一部的血供;②注意保护支配胃窦的Latarjet神经及其分支不受损伤，尽可能防止术后胃蠕动的消失;③十二指肠断缘处距幽门的距离以2～3cm为宜。(3)术中尽可能游离小网膜，使胃由原来的水平状态变为垂直状态，充分利用重力作用使食物通过幽门。(4)术中尽量减少十二指肠残端长度以减小乏血管区，并注意加做一空肠空肠横口吻合。(5)术后积极有效地防治早期腹腔感染及胆漏、胰漏等。(6)术中操作完毕，置入胃空肠营养管〔4〕。

本研究的局限在于样本量较小，因此有待于加大样本量，行多中心的随机调查研究围术期各项因素对胰头十二指肠切除术后并发症的影响，进一步细化、量化比较PPPD与PD的手术效果。

1 王仁启，刘晓宇，张齐峰，等.保留幽门的胰十二指肠切除术10例临床分析〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2011;5:677-8.

2 陈 玲.保留幽门胰十二指肠切除术与传统胰十二指肠切除术术后恢复情况观察比较〔J〕.医药前沿，2012;2(14):217-8.

3 Diener MK，Heukaufer C，Schwarzer G，et al.Pancreaticoduodenectomy(classic Whipple)versus pylorus-preserving pancrea-ticoduodenectomy(ppWhipple)for surgical treatment of periam pullary and pancreatic carc inoma〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2008;2:CD006053.

4 Seiler CA，WagnerM，Sadowski C，et al.Randomized prospective trial of pylorus-preserving vs.classi duodenopancreatectomy(Whipple procedure):initial clinical results〔J〕.J Gastrointest Surg，2000;4(5):443-52.

5 孙仁海.保留幽门的胰十二指肠切除术27例治疗体会〔J〕.医学理论与实践，2010:12(23):1468-9.

6 Seiler CA，Wagner M，Bachmann T，et al.Randomized clinicaltrial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results〔J〕.Br JSurg，2005;92(5):547-56.