何志雄教授应用麻杏甘石汤医案评析

李巨奇 张横柳 沈创鹏 张毅之

1.广东省深圳市第五人民医院 (罗湖医院)中医科，广东 深圳 518001;2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405;3.广东省清远市中医院消化内科，广东 清远 511500

麻杏甘石汤方出《伤寒论》26条:“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可予麻黄杏仁甘草石膏汤。”临床常用于太阳病，发汗未愈，风寒化热入里，邪壅于肺而致汗出咳喘者。后世医家则多有发挥，凡风寒化热或风热犯肺，或内热外寒，但见肺中热盛，身热喘咳，口渴脉数，无论有汗、无汗，便以本方加减治疗。方中以麻黄为君，石膏为臣，麻、石相合，发表宣肺，清热透邪，止咳平喘。全方寒温并用，清宣相合，共凑发表透邪，清热平喘之效，具有宣表、清热、透邪的特点。

广东省名老中医、现代岭南伤寒名家何志雄教授(1913.10～1983.10)，历任广州中医学院伤寒论教研室主任、广州中医学院侨联主席、广东省第四、五届政协委员。治学深受海派中医及近代岭南伤寒四大家的影响，以经方、时方加减，临证治验颇丰。针对伤寒经典古方麻杏甘石汤，以“热”为纲，“渴”、“喘”为目，多灵活运用，加减辨治，应用于伤寒、温病的治疗，临证尤具特色。兹举隅一二，与同道共析。

1 清宣透合泻肺化痰，治伤寒肺壅热喘变证

黄某，男，3岁，在顺德某卫生院住院部留医。发热咳嗽三天，体温39.8℃而入院治疗。气急鼻煽、微咳、微汗、夜间烦躁不安、纳差、口渴但不多饮、小便短赤、脉浮数、舌红、有少许淡黄苔，西医诊断为支气管肺炎。中医辨证为外感风寒，郁久化热，邪热迫肺。方用麻黄6g，杏仁9g，生石膏24g，黄芩6g，桑白皮9g，甘草6g。服药两剂后热退喘平，停药观察一天，精神饮食及二便如常，拟予四君子汤加减二剂，嘱回家调养。

评析:麻黄杏仁甘草石膏汤，乃麻黄汤之变方也，以石膏易桂枝，变辛温发汗为宣散肺热蕴结之剂。麻黄性虽辛温，但发散之力甚著，《本草求真》云:“是麻黄虽太阳发汗重剂，实散肺经火郁之邪”，为“轻可去实”之品。何志雄教授认为，麻黄对于肺系疾病，如外感、咳喘、麻疹等疾而兼有邪实者，无论寒热皆可配伍用之，是宣肺散邪治表之上品。本汤以麻黄配石膏，用治表寒化热入肺，邪热郁闭肺气之高热喘促汗出之证。

本案患儿，高热气促鼻煽，脉浮数，而外证无寒热，为邪气郁肺之证;而口虽渴而不多饮，舌红苔黄而不厚燥，为邪热伤津而不至太甚，邪热未入阳明，而仍在太阳也。肺气郁闭较甚，而有喘脱之虞，病情较重。《伤寒论》原文第63条云:“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，何志雄教授遵“火郁发之”之旨，与麻黄杏仁甘草石膏汤，宣散肺中郁热，巧妙地将原方中石膏和麻黄2:1的比例关系改为4:1，如此重用石膏清泻肺胃邪热，亦防邪入阳明;仿宋代钱乙《小儿药证直诀》泻白散之意，加桑皮、黄芩皆重在治肺热也。

“拟予四君子汤加减二剂，嘱回家调养”，是何老常言小儿“脾常不足”，故病后常常调理脾胃为本。再言患儿因邪热迫肺，其病后以四君子汤调养胃气，又属“培土生金”之法。

2 清宣透合凉血养阴，治温病麻疹温毒内蕴

李某，男，2岁。因疹出不透，高热气急，晚上其母抱来某卫生院治疗。其母诉:患儿发热三天，今晨出疹，疹色尚红润，傍晚体温突然升高，气息喘急，咳声不扬，疹子隐没，胸背及两上肢尚有紫黑色疹点。烦躁不安，曾抽搐一次。诊其口唇干燥、口渴不多饮，腋下体温39.5℃，昏睡，脉滑数，舌红、苔薄白。西医诊断为麻疹合并肺炎。中医辨证为疹出感寒，麻毒内攻，肝风内动，邪将传入营分。协议采取中西医合治。先予至宝丹三分，开水送服。中药用麻黄5g，杏仁6g，甘草1.5g，生石膏15g，紫背浮萍2.5g，红条紫草6g，、红花3g，另煎芫荽趁热熏洗并擦身。翌晨三时许，疹子重见，色泽红艳，热势稍降，喘亦减轻，精神清醒。继将上方去紫背浮萍、红条紫草、红花，加茅根、花粉、蝉蜕，并将麻黄减为2.5g，生石膏减为9g，再服三剂，疹收热退。共住院四天出院。

何志雄教授按:本病例虽见神昏烦躁、疹色紫黑，然脉滑数、苔薄白，这是邪偏于气分之候。抽搐是热盛引动肝风，故用清透解毒法便迅速转危为安。

评析:《温热论》云:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，麻疹者属温热毒邪，俱传染性，由口鼻而入，首犯于肺，故初起有发热重恶寒轻等温热犯肺卫之证。本病的病机转归一般为:以疹出邪毒由表而散者为病顺;邪毒不表散而传于心包者为病逆。本案患儿即为疹出不畅，邪毒内闭心包营血分而引动肝风，故何志雄教授先与至宝丹清热开窍，以解心包营血分热毒，继与麻杏甘石汤，引邪毒从肺卫表散，并加紫草、红花以治营血，与叶天士“透营转气”之法有异曲同工之妙，同时以“另煎芫荽趁热熏洗并擦身”之外治配合内服之法，以促疹透。一剂则疹透风熄、热减喘平。后营血邪毒从表而透散，则何志雄教授在宣散肺热以达表的同时，加入养津之白茅根、天花粉，顾及肺胃津液，目的在于益阴以抑阳。

3 结语

何老学本“内难”，融汇百家，深谙经典，尤重伤寒。临证以“寒温统一”观指导外感热病诊疗，以六经辨温病，注重顾胃存津。治病求本，见证知机，擅抓主症，依症施方，随证治之，变化灵活，标本缓急，次序分明，善调脾胃，以固后天。

何老比较伤寒和温病临床特征，认为伤寒表寒化热入里之后，伤寒和温病的治法基本相同，但二者的不同点是温病多有邪热引动肝风，而伤寒则无。外感风寒，失于表散而表寒入里化热，郁结于肺而成喘证，属太阳伤寒之变证范畴;外感温热麻毒，结于肺卫，逆传心包，引动肝风，则属温病范畴。从临床脉证上看，二者俱有高热喘息，口渴但不多饮;从病机上看，均为邪热郁闭肺气，属异病同治，均以麻黄杏仁甘草石膏汤而取效，体现了何老“寒温并用”、“寒温并治”的临证特色。无论伤寒、温病，凡高热不退，喘息烦躁，口渴但不多饮 (邪热未入阳明)，均可以“热”、“喘”、“渴”为麻杏甘石汤临床应用的指征。石膏实因“热”而设，实热当宜，至于阴虚生热，非仲景本意。麻黄、石膏二药，麻黄通阳，石膏泄热，麻黄以石膏为用，从阴通阳，故本方亦有调和阴阳而趋平复之效。本汤证后期，尚需养阴生津，顾护脾胃，体现仲景“顾胃存津”的基本思想。