腹腔镜下切开引流治疗肝脓肿的临床报告

额 都 鲍路明

内蒙古民族大学附属医院蒙医外科，内蒙古 通辽 028000

肝脏受感染后，因未及时处理或正确处理而形成脓肿。常见的肝脓肿有细菌性肝脓肿和阿米巴性两种，本文只讨论细菌性肝脓肿的外科治疗。细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等，临床上起病较急，必须早期诊断积极治疗［1］。对于较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔;胆源性肝脓肿;位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔以及慢性肝脓肿常需开腹手术治疗。随着诊疗水平的提高，对上述情况外科医师不断探索着新的治疗思路与方法，并取得了满意的效果。自2010年1月至2012年5月，我科用腹腔镜为8例肝脓肿患者施行了肝脓肿切开引流术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例8例，其中男6例，女2例，平均年龄45.5岁。单发脓肿8例，肝右叶6个，肝左叶2个，脓肿最小6 cm、脓肿最大16cm。8例临床表现均有发热、腹痛、腹胀、白细胞升高，经B超、CT诊断及细菌学诊断，所有病例均为细菌性肝脓肿。其中2例经B超穿刺置管引流效果差，5例为胆源性，2例为肠源性，1例为肝外伤后引起。

1.2 治疗方法 腹腔镜下从肝脏表面直观病灶比较困难，尤其是位于右后叶及膈面的肝脓肿，故术前行B超、CT定位，体表做好标记，并术前选择体位，如位于右后叶的肝脓肿取左侧斜位，甚至术中行B超检查以避免遗漏病灶。均采用气管插管全身麻醉，取头高脚低位，气腹压力13～15 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。首先经脐上缘切口形成人工气腹后置入腹腔镜探查，根据脓肿的大小及部位，决定主、辅操作孔的位置，在脓肿离腹壁最近位置用长穿刺针进行穿刺抽出脓液即可明确诊断，脓液送细菌学检查及药敏试验。全部病例均行吸引器插入脓腔，轻柔转动吸引器将脓腔间隔分开，经侧腹壁戳孔将三腔尿管末端送入电刀切开的脓肿腔内吸尽脓液后用生理盐水、抗生素反复冲洗，直至清洁，放置脓腔引流和膈下引流。膈下引流术后第二天拔除，若有胆汁引出在拔除脓腔引流管后根据引流情况2～3天后拔除，以避免继续发生胆漏;脓腔引流管一般2周以后拔除，且较大脓腔予以冲洗至无坏死组织引出后方可拔除。

在围手术期我们给予清热解毒的蒙药如调元补二十五味汤散3g日三次口服和红花清肝十三味丸13粒每日中午顿服等。术后早期给予通便的蒙药六味安消散日一次口服。

2 结果

本组8例细菌性肝脓肿6例采用腹腔镜置管引流术和2例采用腹腔镜切开引流术，平均手术时间60 min，术中平均出血量10ml，肠道功能恢复时间平均28 h。全组无术中大出血、死亡及手术并发症，全部治愈。置管5～10d，住院时间10～15d，平均12d，患者体温正常，外周血白细胞4～7d均降至正常、肝功能指标正常。B超和CT检查提示脓腔基本消失时予出院，治愈率为100%。随访14～22个月，平均15个月，均未发现脓肿残留或复发，无腹腔脓肿、盆腔脓肿及粘连性肠梗阻等并发症。

3 讨论

以往人们认为肝脏的血运25%～30% 来自肝动脉，70% ～75%是来自门静脉［2］，细菌可经门静脉进入肝脏，引起细菌性肝脓肿。近年来随着抗生素的广泛使用，门静脉炎症引起的细菌性肝脓肿有所减少。目前细菌性肝脓肿多发生于老年或免疫功能低下的患者，多数患者有基础疾病，如糖尿病、胆道结石、胆道感染、恶性肿瘤等。感染途径主要为胆道逆行感染和血行感染，其中以胆道逆行感染最为常见［3］。细菌性肝脓肿多数发生于肝右叶，以单发脓肿多见。其治疗方法较多，有开放引流、在B超或CT引导下穿刺引流、经腹腔镜肝脓肿置管引流术和切开引流术等。经腹腔镜肝脓肿引流术由于创伤小，疗效好，故其适应证有扩大趋势。

手术要点:手术前需做B超或CT定位检查以明确脓腔的部位、大小、数量、有无分隔，决定腹腔镜手术入路。通常采用腹腔镜胆囊切除术采用的套管放置部位，但根据病情的不同操作孔必须选择在距脓腔较近且手术器械能够到达的地方。手术中大部分脓肿较好辨认，病灶表面多有局限性隆起，呈灰白色和黄白色，与前腹部或膈肌存在粘连等。辨认困难者根据术前B超或CT定位，在脓肿与腹壁最近位置用腹腔穿刺针进行穿刺抽出脓液定位，切开即可充分引流，切开脓肿时应注意脓液性质，是否含有胆汁等。较深的脓腔我们可以围绕穿刺针用电刀切开脓腔，可避免偏离。有时长穿刺针无法达到的位置我们可以用输液器针头连接输液管，通过套管放入腹腔，用腹腔镜钳子夹住针头 (或9号输液针头)，在合适的位置穿刺定位。脓肿切开后应吸尽脓液，防止腹腔及盆腔感染;多腔性脓肿，应将脓肿之间分隔相互沟通，以便引流。留置脓腔引流管时应选择脓肿最低位置，深度适宜，固定牢固，防止堵塞或脱出;引流管口径要大，必要时选择双套管引流。拔管前应复查B超等影像学检查。

4 总结

经腹腔镜肝脓肿切开引流术加围手术期配合使用清热解毒、调理胃肠和通便的蒙药使肝功能尽快好转，预防术后肠粘连、肠梗阻等并发症的治疗模式是治疗细菌性肝脓肿的一种新选择，具有微创、术野清晰、探查范围广、并发症少等优点。术中能全面探查、彻底冲洗脓腔，避免“B”超下穿刺引流引起的腹腔感染和膈下脓肿等并发症的发生。是安全、有效的治疗模式。也填补了本地区该项目的空白，值得临床推广。

［1］吴在德.外科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:585.

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，1996:1308.

［3］刘竹军，于皆平，于红刚.不典型肝脓肿的临床和CT诊断［J］.广西医学，2003，25(12):2398－2399.