汗法治疗慢性肾衰竭中医机制研究*

2013-01-24陈英兰毕礼明

中国中医急症 2013年9期

陈英兰毕礼明

（1.江苏省无锡市中西医结合医院，江苏无锡 214001；2.南京中医药大学附属无锡市中医医院，江苏无锡 214001）

慢性肾脏病已经成为重要的公共健康问题［1］，最新的研究表明我国慢性肾脏病的患病率达10.8%，而其中部分发展至慢性肾衰竭，致残和致死率极高，治疗也相对棘手。在治疗慢性肾衰竭方面中医积累了很多经验，汗法治疗也是中医学重要的特色疗法，有一定的优势。现代医学认为［2］汗腺功能与残余肾功能有较多相似处，本文主要从中医角度探讨中医汗法治疗慢性肾衰竭机制。

1 中医对慢性肾衰竭认识

慢性肾衰竭根据其临床症状体征、发病病因、病生理等方面认识，可属于中医学［3］的“水肿”、“癃闭”、“肾风”、“关格”、“肾劳”、“溺毒”、“肾衰”等范畴。慢性肾衰竭［4-5］早期多以邪实为主，反复发作、迁延不愈，后期耗伤正气，形成虚劳或关格，并容易出现外邪侵袭、邪气内生、病理产物蓄积等，进一步损伤正气，正虚邪实逐渐加重，最终导致阴阳离绝。该病病位广泛、寒热错杂、病理产物蓄积，而正虚邪实是一对主要矛盾，正虚之中又有阴、阳、气、血虚损，肺脾肾不足；邪实有外邪、水饮、湿浊、瘀血、风湿、痰浊、肠胃燥结、毒邪等；虚实之间的关系有因虚致实，而实邪久羁又更伤正气，以至恶性循环。目前很多中医研究表明瘀血、痰凝、浊毒、湿热、水湿等均参与了疾病的全过程，同时应用活血和络、化痰软坚、泄浊解毒、清利湿热、利水渗湿等方法治疗是有效的，并且扶助正气贯穿于疾病治疗的始终。总体来说，慢性肾衰竭发生后机体出现气血水阴阳失调、肺脾肾功能不足、多种邪气蓄积等；另一方面由于慢性肾衰竭水液代谢、电解质酸碱平衡异常，而随着肾功能的丧失，肾脏排泄和调节障碍逐渐明显，通过中药内服发生作用受到限制，因此有必要寻找新的途径进行治疗。

2 汗法的一般作用

《中医大辞典》解释汗法是一种通过开泄腠理、调和营卫、发汗祛邪以解除表邪的治法。临床上汗法主要应用于外感病初期起解表作用，《黄帝内经》中首载汗法有祛邪气作用，“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”。随着经验的积累，汗法使用范围逐渐扩大，《金匮要略》多个条文阐述了汗法治疗风湿、水肿病［6］。张子和为攻邪派的代表人物［7-8］，他认为汗法作用机理在于“开玄府而逐邪气”，并且也有汗法可以开五脏六腑之腠理一说，汗法通利三焦，促进正气流通，推荡邪气出于脏腑、经络、肌肤。因此发汗亦不仅以汗出祛表邪为目的，凡能驱邪气出表、使气血畅通、起荣卫调和、促脏腑和谐等等皆是汗法的作用。当前在临床中中医汗法已经广泛应用于外感病、麻疹未透、痈肿疮疡初起、水肿、痹证初期等疾病，在治疗慢性肾衰竭上也积累了一定的经验。

3 汗法治疗慢性肾衰竭中医机制

3.1 祛表里邪气并燮理阴阳慢性肾衰竭病机复杂，表里同病，寒热毒错杂，大虚大实相夹，痰饮瘀血胶结，新病又兼宿疾，病邪深痼的病证，易发生严重阴阳不和，其最重要的临床特点还是表里邪气蓄积、阴阳不和。张子和［9］认为治病“先论攻其邪，邪去而元气自复”，张子和扩大了汗法含义的范围，认为“灸、熏、蒸、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也”。程国彭认为“汗者，散也。辛以散之，开腠理，散邪气也”。《经方药物药理临证指南》说“辛主行主散，主治病证与卫、营、气、血、津、液、郁、瘀的病理变化有关”。汗法可以去除体表邪气以及体内水湿、毒素，并且汗法可以通过祛邪气而使得正气恢复。王付等［10］认为汗法可治痈疗疽、化气行水、止悸化饮、散邪止逆、通利关节、透疹解毒等等，因此汗法不仅用于治疗表证，还用于痹证、疮痈、水肿、臌胀、癃闭、发热等各科病症的治疗，而从临床角度看慢性肾衰竭患者变证多，容易合并表证、痹症、疮痈、发热等等，同样提示汗法可祛表里之邪气。另一方面汗法有交通内外、平衡阴阳的作用，如张锡纯谓“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗”，同时也认为“出汗之道，在调节其阴阳”，“发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处，而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非发汗之药始能出汗也”，并且邪气祛则正气安，正气安则阴阳和。

现代的研究表明汗法治疗肾衰竭主要机制为减轻水负荷、促进体内代谢毒素的排泄等。发汗［2］可促进汗腺分泌和血管舒张反应以利于祛除病邪，包括排泄毒素、中和毒素、抑制细菌与病毒，以及加强机体吞噬细胞的防御能力等；扩张周围血管有利于散热；改善全身和局部的循环功能，促进代谢产物的排泄和局部炎症的吸收；通过发汗和全身循环的加强，增加肾小球过滤作用，排除体内潴留的水分等。有多项研究［11-12］表明药浴能明显改善患者的肾功能、减少尿蛋白、改善血液流变性，且能升高血红蛋白和血浆白蛋白，改善患者的水肿、皮肤瘙痒、乏力、纳差等相关症状。从中医角度看药浴也属于汗法的范畴。兰祝飚等［13］应用陈以平教授的中药药浴方（桂枝、大黄、皂角刺、当归、地肤子等）治疗慢性肾衰竭，患者血磷下降、尿蛋白减少、尿量增多、血压下降，水肿、皮肤瘙痒等症状明显改善，有效率达89.9%。

3.2 活血开腠理且调和营卫汗法多通过温热药物、热水浴、运动等来使机体出汗，可加速血液流速，产生活血作用。皮肤有腠理，五脏六腑皆有腠理，而腠理为真气流通、邪气相传的通路。汗法［16］不仅可以开皮肤之腠理，亦可以开五脏六腑之腠理，可通利三焦、促进真气流通、推荡邪气出脏腑至经络、肌肤。这也是汗法用于治疗内伤杂病的机制之一，即可开腠理而达到祛除邪气调节脏腑功能的目的。个人认为邪气的传变有一定规律性，与中医病位认识的层次观点相关。从宏观角度讲，病邪之间的平衡又一定规律性，初病在表之邪入里有一定规律，《素问·缪刺论》说“夫邪之客于形也，比先舍于皮毛，留而不去舍于孙脉，留而不去舍于络脉，留而不去舍于经脉，内连五藏，散于胃肠，阴阳俱感，五脏乃伤。必邪之从皮毛而入，极于五藏之次”。《素问·皮部论》说“百病之始生也，必先于皮毛；邪中之则腠理开，开则入客于络脉；留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑”。即论述了邪气由浅表层次进入深层次的运动变化规律，而六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证体系等也正是反映了病邪传变的规律。另一方面在里邪气多在表有所表现，而汗法可以开脏腑之腠理使得邪气达表而被祛除。从现代医学来看慢性肾衰竭时多种致病因子在组织、血液、全身表达过度，而通过抑制致病因子表达、减少生成、促进其转化和排泄等是重要治疗策略。

汗液正常产生与营卫功能正常密切相关，《景岳全书》阐述了出汗法的机制，“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气”。当营卫不和时，腠理开阖失常，最易产生汗出异常的病症，而通过发汗，调节腠理汗孔的开阖，可使营卫的运行恢复正常。桂枝汤是一个经典的调和营卫方剂，同时也是汗法的经典方剂。同样慢性肾衰竭患者多为久病，存在气血阴阳脏腑不足，邪气内蕴，出现营卫不和、经络不通，汗法［15-16］可以产生活血通络、调和营卫作用。

3.3 宣肺调脾气合助肾主水肾脏疾病临床表现水肿、蛋白尿、血尿，为病在下，临床可取治上之法。《素问·玉机真脏论》云“五脏相通，移皆有次”，在上之他脏病变常可累及在下之肾脏，此时当遵循《素问·五常政大论》云“病在下，取之上”之法。而辛甘淡发散为阳，肺为水之上源，发汗可宣肃肺气并通调水道。当外邪入侵，卫气被遏，除了可见头身疼痛、无汗等症外，同时可直接影响到肺气的宣发与肃降功能，出现咳嗽、气喘、胸闷、水肿、少尿等症，如《素问·咳论》云“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。汗法可宣肃肺气、调气行津缓解肾病症状和体征。另一方面慢性肾衰竭时邪毒内侵，上犯于肺，肺失宣肃，水道不通；而汗法可宣肺气而通调水道，产生治疗作用，与提壶揭盖法相似［17-18］。中医认为脾喜燥而恶湿，肾衰时水湿邪气容易困脾，脾宜升则健，汗法有升散、祛湿功效而达到调脾作用，进一步增强脾对水液的转输，现代也有研究表明热水浴出汗后患者的食欲增强。而肾能藏精主水纳气，汗后肺气得宣，肺金能生水，且肺主皮毛，皮毛生肾，因此汗法亦可助肾气主水功能。

3.4 其他外治内治理相同：外治法的药浴治疗也属于汗法范畴，其机制和作用与内治法的汗法相同。清·吴尚先《理瀹骈文》强调“外治之理即是内治之理”。而内伤病的中医内治有一定优势，通过调理脏腑、调理气血、调理阴阳、扶正祛邪等来治疗疾病。因此可以理解汗法有同样的作用机制来治疗慢性肾衰竭。

汗法之中备八法：中医八法的治疗均非孤立存在，汗法治疗并也不是单纯的方法，而是多种方法的统一。正如《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之，论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消吐清温补八法尽之，盖一法之中八法备焉，八法之中百法备焉。病变虽多，而法归于一”。因此汗法可以联合其他方法协同治疗慢性肾衰竭。

恶性循环汗可截［4，19］。慢性肾衰竭为进展性疾病，在进展中存在多种邪气，这些邪气可以相互影响，且邪气盛可进一步损伤正气，形成恶性循环。中医上有祛邪正安一说，临床应注重恶性循环中的靶点干预。在汗法治疗中必然可以祛除某些邪气如水湿、风湿、毒邪、瘀血、痰湿等，而部分阻断慢性肾衰竭进展中的恶性循环，达到延缓疾病进展目的。

4 展望

汗液通过皮毛而出，皮毛为邪气出路，中医汗法可归属于中医治皮毛范畴，《素问·阴阳应象大论》谓“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也”。其中善治者治皮毛、肌肤有两层含义，一方面是在病邪浅表时应早期干预，另一方面也说明治皮毛和肌肤是一种方法。本文初步探讨了汗法治疗慢性肾衰竭的中医机制，而仍有较多临床问题亟待解决，如而发汗本身就存在多种形式，如药物发汗、药浴、湿热环境、运动等等，这些方式存在多样性，有必要进行差别研究；另外汗法药物的筛选、湿热环境下温度控制、汗液量和速度的控制等等都没有经验和临床资料，应加强临床研究；慢性肾衰竭［20］病人预后一般较差，最终发展至终末期肾病、出现心脑血管意外或感染而死亡，汗法治疗的有效性研究应该对患者的生活质量、心血管事件发生、感染等终点进行评估；慢性肾衰患者病机复杂，非一方一药短期能够奏效。因此充分应用和发展汗法治疗慢性肾衰竭应该有很大前景，而汗法作用机制认识和临床规范开展仍要深入研究。

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