针刺结合康复训练在脑卒中后肩手综合征中的应用

2013-01-23衣标美陈慧杰

针灸临床杂志 2013年6期

唐强，衣标美，陈慧杰，王艳

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040)

肩手综合征(shoulder－hand syndrome，SHS)又称为反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中患者常见的并发症，严重影响患者的生活质量。目前认为SHS的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括周围性损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统的改变。目前常用的主要措施包括:药物治疗、交感神经阻滞及交感神经切除术、封闭及各种物理康复治疗、中药及针灸推拿等治疗。近年来以传统针灸理论为基础结合现代康复手段(特别是早期康复)的综合干预已经成为研究的热点，并且取得了可观的临床疗效。本研究就有关问题作以探讨，综述如下。

1 常规针刺结合康复训练

1．1 体针结合康复训练

体针局部取穴，调整肢体局部经络气血，以缓解疼痛，预防肌肉萎缩。史术峰［1］采用循经远端选穴，取健侧养老、迎香，患侧中潴、后溪，待患者肩部疼痛缓解时配合被动－主动活动肩关节，治疗后总有效率为96．7%(P ＜ 0．05)。廖华薇［2］主穴取水沟、内关、通里、极泉、足三里、悬钟、三阴交、肩髃透曲池、合谷透后溪、曲池透小海、臑会透天井、四渎透外关，配合作业疗法(向心性缠绕压迫手指、冰水浸泡法、冰水及温水交替浸泡法主动运动和被动运动)，对照单纯作业治疗。结果:治疗组效果优于对照组(P＜0．05)。

1．2 头针配合体针结合康复训练

头部为病位所在，属近部取穴，针刺肢体则属远道取穴，二者配合，有利于建立大脑与患肢的联系，对SHS有明显疗效。于春梅等［3］采用醒脑开窍针法、头项针、体针、电针配合手法康复。醒脑开窍针法:针刺极泉、尺泽、内关，以抽动3次为度(限于软瘫期)。头项针:头部针刺百会、四神聪，平补平泻;上肢运动区，捻转3 min;项部完骨(双)，针刺向对侧。体针:针刺阳经穴位肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、后溪。电针:完骨(双)为一组，肩髃(阴极)和合谷(阳极)为一组。康复训练包括良肢位的摆放、向心性缠绕压迫手指法、双手上举训练、上提肩胛骨训练。对照组仅对患肢做无规则被动活动。结果发现两组均有疗效，但针刺康复组疗效更明显(P＜0．05)。郭振强［4］取穴在头针运动区和肩髃、肩髎、肩贞、肘髎、阳池、阳溪、阳谷、合谷等穴，配合康复训练，对照单纯针刺治疗。结果:治疗组疗效明显优于对照组(P＜0．05)。

1．3 特殊针法结合康复训练

1．3．1 蜂针结合康复训练蜂针既可以直接刺于人体的局部穴位上，调节经络气血运行;又能利用蜂毒对人体的药理作用，抑制周围神经冲动传递、镇痛、抗炎。崔韶阳等［5］取患侧阿是穴、肩髃、肩髎、臂臑、外关、合谷、阳陵泉、足三里、解溪，采用活蜂直刺法治疗，并结合康复训练，对比单纯蜂针和单纯康复组。蜂康组总有效率明显优于单纯蜂针和单纯康复组(P＜0.05)。

1．3．2 腕踝针结合康复训练腕踝针穴位在十二皮部，能活血化淤、通络止痛，并且操作简单、治疗方便。李媛等［6］按照张氏腕踝针的进针方法进针，结合缠指法，对照单纯腕踝针治疗，均同时配合患肢的按摩和被动活动。两组患者在疼痛程度、上肢功能等方面均得到显著改善，效果明显(P＜0．05)，而观察组疗效显著优于对照组(P ＜0．05)。

1．3．3 电针结合康复训练电针能够持续刺激患侧肌群运动神经，改善局部微循环，使水肿消退，还可减轻疼痛反应，调节患肢血流。赖明正［7］通过电针肩四穴(肩髃、肩前、肩髎与极泉)为主治疗SHS，对照组以肩髃、曲池、手三里、外关、合谷为主治疗。两组均在患侧取穴，皆搭配尺泽、内关、八邪及患侧颞三针加运动区等穴位。结果:治疗组总有效率高于对照组(P＜0.05)。

1．3．4 耳针结合康复训练耳针能明显促进上肢静脉血液的回流，缓解疼痛、水肿。许益强等［8］采用耳针疗法，取肩、腕、指、脾、脑点、丘脑、交感穴，体针组常规取穴。两组均配合作业疗法。发现耳针对于患肢的疼痛、水肿等症状的改善，以及对患肢尺静脉、桡静脉和中指指间动脉血液流速的改善优于体针组(P＜0.05)。

1．3．5 银质针结合康复训练银质针能消除炎症反应、增加局部血供及松解肌肉痉挛。农文军［9］运用银质针针刺患侧肩胛区、肩区及上肢穴位，留针时用艾条温针，配合康复训练，对照组常规治疗。结果:治疗组疗效、FMA、运动神经传导速度均优于对照组(P＜0.05)。

1．3．6 火针结合康复训练火针通过直接刺激病灶及反射点，能迅速消除或改善局部组织水肿、粘连等病理变化，加快受损组织和神经的重新修复。王霞等［10］取穴患侧肩前、肩髃、肩贞、曲池、外关、八邪、水分、中脘，对侧阴陵泉、丰隆，采用火针快针法，同时结合康复训练，对照单纯康复治疗。结果:火针组有效率高于对照组(P＜0．05)。杨娟等［11］在常规药物和康复治疗基础上，以火针点刺所选穴位，对比常规针刺治疗。火针组在改善上肢运动功能、疼痛及手部肿胀的效果上优于常规针刺组(P＜0．05)。

1．3．7 平衡针结合康复训练平衡针主要是通过针刺神经干或神经支，给患者一种适当的良性刺激信号，对原来失调的病理状态和物质代谢紊乱过程进行间接干预。李莉等［12］运用平衡针法，取肩痛穴，交叉取穴，不留针，配合运动疗法，对照常规针刺治疗。治疗组总有效率高于对照组(P＜0．05)。

1．3．8 三棱针结合康复训练三棱针点刺放血可达到通经泻热、活血化淤、消肿止痛的效果。阮传亮［13］采用三棱针针刺患侧手指井穴，点刺放血，配合缠指法。总有效率为98．1%。

1．3．9 温通三焦法结合康复训练脑卒中后SHS(Ⅰ期)的疼痛部位以上肢外侧为主，水肿程度则以手背部最重，符合手少阳三焦经循行。聂文彬等［14］采用温通三焦法配合康复训练，对照单纯康复训练。温通三焦法:主穴取患侧外关、阳池穴，于针尾固定点燃的艾条，其他取患侧腕骨、合谷、曲池、肩髃、肩井穴。两组治疗后上肢简化Fugl－Meyer评分(FMA)、视觉模拟量表(VAS)、水肿分级评分均较治疗前改善(P＜0.01)，治疗组的改善作用优于对照组(P＜0．05)。

2 针药结合康复治疗

广义的针药结合所结合的药物已不仅仅指的是中药，还包括西药、中药提取物、中成药等，给药途径也不仅限于口服或外用，还包括静脉给药等。

黄思琴等［15］运用醋酸强的松龙配伍利多卡因进行穴位注射新肩三针的穴位(肱二头肌长头肌键、肩袖损伤点、肩峰下滑囊处的压痛点)，配合上肢肩、肘、手部的主、被动活动，对照组单纯针刺治疗。治疗组疗效明显优于对照组(P＜0．05)。陈小玲等［16］采用中药、电针、康复训练等措施综合治疗，并设西医对照组对比。中药采用化痰祛瘀、活血通络组方，基本方如下:当归、川芍、丹参、地龙、水蛭各10 g，鸡血藤、伸筋草各30 g，橘红、半夏各9 g，兼有风寒痹阻者加防风、细辛、羌活各10 g，患手肿甚者加僵蚕、姜黄、木瓜各10 g，肝阳上亢者加生石决明、生赭石各30 g。针灸选用肩髃、肩髎、肩前、曲池、外关、合谷、八邪等穴位交替使用，并选两组穴位给予电针刺激，结合康复训练。治疗组总有效率为96．7%。

3 小结

虽然传统针灸医学与现代康复医学产生的时代不同，起源的国度有异，但其之间的内在联系及互补性使之结合在SHS的临床治疗中，并取得了可喜的成果。针灸既能疏通经络气血，减轻疼痛，又能较好地抑制交感神经的亢进活动，提高肩手泵血功能、瘫痪上肢的运动功能及日常生活能力;康复训练使大脑接受外周传入的信息和向外周传出的冲动增多，整个大脑皮质的功能增强。针灸主要从整体和局部的角度对机体的机能系统予以调节，使其得以正常运行;康复训练则从功能和实用的角度进行针对性的训练和学习。通过针灸与康复训练结合，可达到效果增强和维持的目的，其所发挥的综合治疗作用优于分别使用任何单一手段所发挥的效应。如果再能与现代药物相结合，发挥药物对针灸疗效的辅助作用，通过多途径干预，达到共同治疗的作用，相信能有更好的治疗效果。

［1］史术峰．循经远端选穴配合运动疗法治疗肩手综合征［J］．针灸临床杂志，2012，28(5):18 －20

［2］廖华薇．作业疗法合针灸治疗肩手综合征45例疗效观察［J］．上海针灸杂志，2006，25(3):9 －10

［3］于春梅，毛忠南．针刺配合手法康复治疗肩手综合征(I期)60例［J］．中医外治杂志，2011，20(4):67 －68

［4］郭振强．针灸结合康复疗法治疗脑卒中后肩－手综合征40例［J］．吉林中医药，2009，29(5):416 －417

［5］崔韶阳，李万瑶．蜂针结合康复训练对脑卒中后肩手综合征患者的疼痛及运动功能影响［J］．中华中医药，2011，26(5):1126－1127

［6］李媛，陈美云．“缠指法”结合腕踝针治疗脑卒中肩手综合征的效果观察［J］．中国当代医药，2009，16(21):168 －169

［7］赖明正．电针肩四穴为主治疗中风后肩手综合征的临床研究［D］．广州:广州中医药大学，2010:31－48

［8］许益强，高兵兵，武娜．耳针治疗卒中后肩手综合征临床疗效分析［J］．中华中医药学刊，2009，27(5):1048 －1051

［9］农文军．银质针结合系统康复治疗脑卒中后肩手综合征的临床研究［J］．广西医学，2011，33(1):39 －41

［10］王霞，王卫强．火针疗法治疗肩手综合征43例［J］．光明中医，2011，26(4):754 －755

［11］杨娟，段权．火针治疗中风后早期肩手综合征疗效观察［J］．中华中医药杂志，2011，26(5):967 －968

［12］李莉，姚岚．平衡针配合运动疗法治疗中风后肩手综合征疗效观察［J］．上海针灸杂志，2011，30(9):607 －608