小切口非超声乳化治疗白内障心得体会

杨永娜

超声乳化白内障手术虽然具有对组织损伤轻、切口愈合好、角膜散光小、视力恢复快等特点，但是超乳设备贵、手术难度大等原因，限制了在基层医院的应用。小切口非超声乳化人工晶体植入术是最近几年发展迅速的手术方法，具有操作简单、经济实用、易普及等优点。作者认为，只要注意白内障眼的筛查、散瞳、麻醉、眼压控制、切口、粘弹剂、开罐式或环形撕囊、水分离、皮质与核分离、角膜内皮保护、晶体植入囊袋内、切口密闭等环节，它与超声乳化治疗白内障相比，会取得同样的效果。现将近几年我院小切口治疗白内障之情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年元月至2012年元月1921例小切口非超声乳化白内障手术患者的资料，其中男性925例，女性996，年龄38～93岁，平均年龄55.3岁，术前视力光感至0.5，单纯老年白内障1815例，先天性白内障5例，糖尿病性白内障73例，外伤性白内障12例，青光眼术后16例。

1.2 术前准备 已选择眼球大的患者，常规进行血、尿常规、血糖、HIV、梅毒、乙肝、丙肝、胸透、心电图、血压、视力、眼压、光觉、色觉检查。裂隙灯检查角膜、瞳孔，行角膜曲率检查，眼科A超测眼轴，眼科B超检查，采用SRL-II公式自动计算出人工晶体度数。术前剪睫毛，冲洗泪道及结膜囊。术前3 d滴0.25%氯霉素眼药水。

1.3 手术方法 用复方托品酰胺散瞳，每5分钟滴一点，至瞳孔散最大后，再继续滴半个小时。常规消毒，铺无菌巾，用2%利多卡因1 ml加0.5%布比卡因1 ml作球后麻醉，作眼球按压，使眼压降至10 mm Hg左右，开睑器开睑，做以上穹窿为基底的结膜瓣，烧灼止血，在12点角膜缘后2 mm巩膜处作5.5～6 mm长隧道，再在3点透明角膜缘做约1.0～1.3 mm辅助切口，从此口注入透明质酸钠，作开罐式或环形撕囊，再把主切口隧道打通，内口以5.5 mm为宜，水分离松动囊膜、皮质与核之间的联系，用破囊针头将晶状体核旋转进入前房，用林格液冲洗前房，并将皮质冲出前房，只剩核，注入粘弹剂，用圈套器将核娩出。如果遇到核大而硬时，用碎核器将核碎裂，再用圈套器将其娩出［1］。用8号双管冲洗针头一边冲洗、一边吸剩余皮质，直到抽吸干净为止。向前房及囊袋内注入粘弹剂，将人工晶体放入囊袋内，吸除前房内粘弹剂，检查切口密闭情况好，不漏液者，不需缝合。切口有渗漏者，需缝1～2针，关闭结膜切口，并在结膜下注射庆大霉素1万单位和地塞米松2 mg，术后包扎1 d。术后常规输抗生素头孢曲松2 g地塞米松10 mg，术后1 d打开术眼，用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，第一周4次/d，每次一滴;第二周3次/d，每次一滴;第三周2次/d，每次一滴;第四周1次/d，持续10 d停药。

2 结果

1921例中，6例因后囊破裂，人工晶体植入睫状沟，3例因白内障过熟期无法囊袋内植入人工晶体而改悬吊植入人工晶体，其他均无特殊并发症发生，术后视力均有不同程度提高，其中0.15～0.3者52例，0.3～0.6者317例，0.6～0.8者523例，0.8以上者1029例，术后并发角膜水肿12例，一过性高眼压17例，虹膜炎25例。

3 讨论

本作者认为，小切口非超声乳化白内障手术的成功，与白内障眼的筛查及手术的每一个环节至关重要，稍有疏忽，就会造成术后视力欠佳。

3.1 白内障眼的筛查 光觉、色觉正常，眼球大且较突出者，成功率高;睑裂小，眼球小，眼窝深时，成功率就低。

3.2 白内障的成熟度 用裂隙灯检查不能看到后囊，且有核形成为最佳。过熟期特别是形成四级核以上时，核大且硬，碎核后可造成有棱的小块状碎核，易下沉刺破后囊。二级以下核由于皮质较多，需要充分的水分离和水分层，否则不易将其旋转到前房，操作时间长，也易出现角膜水肿，术后视力下降。

3.3 散瞳 散瞳至最大时，应持续点散瞳药30 min，否则，器械进入前房后，瞳孔易缩小，影响晶状体核进入前房及安装人工晶状体达囊袋中。

3.4 麻醉 对于初学者应做球后麻醉［2］，一是可以持续麻醉时间，二是可以促进瞳孔散大，三是可以避免因患者紧张导致眼压增高，这三个方面都是决定手术成败的关键因素。不利是球后麻醉不慎，会引起球后出血。只有达到一定操作熟练度后，再仅用表面麻醉方法麻醉。

3.5 眼压 当球后麻醉后，应按压眼球，使眼压降至10 mm Hg左右时，此时有利于手术操作。不利是可能出现心眼反射，引起心跳骤停。

3.6 粘弹剂 初学时应选择透明质酸钠，不应用甲基纤维素。因透明质酸钠的比重大，有利于维持前房深度，便于操作。否则，前房浅，易损伤角膜内皮。

3.7 开罐式或环形撕囊 如果开罐式截囊，须注意形成的锯齿形边缘要大小统一，而且要圆。否则，在水分离时易造成囊破，给以后的操作带来困难。环形撕囊为最佳，其承受的压力最大，水分离时囊不易破，但要注意撕囊口大小，过小术后远期易导致囊袋挛缩，影响视力。

3.8 前房冲洗 当将晶状体旋转到前房后，一般核周粘连有许多皮质，用复方氯化钠冲洗皮质，将皮质从核上冲洗掉，并将之冲出前房。只剩下核时，核不与囊粘连，易娩出。

3.9 人工晶体植入 当后囊破时，在周边前囊足以支撑人工晶体情况下将应人工晶状体置入睫状沟内，但术后易造成一过性眼压高。当后囊完整时，应将人工晶状体放入囊袋内。人工晶体襻都应水平位放置，悬吊人工晶体时应注意两襻保持水平固定，避免倾斜。

3.10 术后前房维持 当植入人工晶状体后，将粘弹剂吸出并注入复方氯化钠维持前房正常深度，使眼压保持在18 mm Hg左右。

3.11 切口密闭 当注入复方氯化钠维持正常眼压后，观察切口是否漏液。如不漏，不需缝合;如漏液，需缝1～2针。

3.12 术后 当手术完毕后，结膜下注射庆大霉素1万U和地塞米松2 mg。术后1 d打开。术眼滴复发妥布霉素地塞米松滴眼液，点眼方法已述，用药简单，操作方便。

［1］赵堪兴，杨培增.眼科学，第7版.人民卫生出版社，2010:147-148.

［2］刘家琦，李凤鸣.实用眼科学，第2版.人民卫生出版社，2009:750-751.