玻璃体视网膜手术中曲安奈德的临床应用

李寅伟 韩丽英 徐燕

随着玻璃体视网膜手术的开展，我们亲身体会到玻璃体后皮质的残留是导致视网膜再脱离的重要原因之一［1、2］，因此完全去除玻璃体后皮质是玻璃体视网膜手术中的一个关键步骤［3］。但是玻璃体后皮质的透亮性使我们在术中难以辨认，在操作时易造成视网膜损伤，也容易造成玻璃体后皮质残留，引起术中术后严重的并发症。近几年来，国内外将曲安奈德应用于玻璃体视网膜手术中，使玻璃体可视化，其临床效果已初步得到肯定［3-5］。我院自2011年3月开始将2 mg曲安奈德应用于部分玻璃体视网膜手术中，取得较好的临床效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院自2011年3月至2012年6月间住院行玻璃体视网膜手术患者56例56只眼，经手术前或手术中检查无明确的玻璃体后脱离。其中男性36例36只眼，女性20例20只眼。年龄48～70岁，平均年龄(54.6±4.26)岁。术前视力手动至0.02。术前眼压(12.57±0.85)mm Hg。其中:视网膜脱离PVR-C3级以上12例，高度近视合并黄斑裂孔视网膜脱离6例，合并脉络膜脱离的视网膜脱离5例，增殖型糖尿病视网膜病变18例，玻璃体积血12例，眼外伤并球内异物3例。左眼26例，右眼30例。

1.2 曲安奈德处理方法 将市售曲安奈德混悬液(1 ml:40 mg，昆明积大制药有限公司)摇匀，用注射器抽吸1 ml加平衡盐溶液至5 ml，静置30 min，待曲安奈德颗粒沉淀后弃去上清液，以去除其防腐剂及赋形剂。

1.3 手术方法 实施标准三通道玻璃体切除手术，其中18例联合超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术。所有手术均由同一位医师完成。首先切除大部分玻璃体后，自右侧巩膜切口向玻璃体腔注入曲安奈德0.05 ml(2 mg)，用笛针轻吹曲安奈德颗粒使其与残余玻璃体充分混匀，可见白色的曲安奈德颗粒附着于玻璃体后皮质，此时通过玻璃体切割头或带软硅胶头的笛针制造玻璃体后脱离，直至看到附着白色颗粒的玻璃体后皮质成一层菲薄的膜状被吸起为止。通过顶压切除周边部特别是巩膜穿刺孔附近的玻璃体。再次注入曲安奈德，置换玻璃体腔液体后，检查是否有玻璃体后皮质残留。同时对于有视网膜前膜27例用膜镊或自制的膜钩充分的剥除之。

2 结果

本组56例56眼中有54眼显示不同程度的玻璃体后皮质残留，经玻璃体切割头或带软硅胶头的笛针一次性制造玻璃体后脱离的共30(55.56%)例，24眼经二次染色后仍有玻璃体后皮质残留，这其中包括增殖型糖尿病视网膜病变18例，视网膜脱离PVR-C3级1例，PVR-D1级2例，眼外伤并球内异物2例，高度近视合并黄斑裂孔视网膜脱离1例。有2例玻璃体积血显示玻璃体完全后脱离。高度近视合并黄斑裂孔视网膜脱离有4例出现曲安奈德颗粒进入裂孔内，用笛针清除后有2例仍有少量曲安奈德残留。术后观察眼压:仅有3(5.36%)例术后第3天始眼压偏高，在25～30 mm Hg之间，经药物控制，术后7～10 d眼压恢复正常。2例视网膜下曲安奈德残留者于术后2周基本消失。至术后随访3个月无一例白内障发生。本组采用曲安奈德染色玻璃体视网膜手术，手术视野清晰，目的性及针对性强，明显缩短了手术时间，术后随访3个月，无视网膜脱离复发者。

3 讨论

玻璃体视网膜手术的主要目的是尽可能切除、松解增生的膜及可能引起增生的残存玻璃体。玻璃体视网膜手术后残留的玻璃体后皮质可产生视网膜牵拉，同时还为血管内皮细胞、成纤维细胞和玻璃体细胞的增生提供支架，从而导致视网膜再脱离的发生。虽然在玻璃体视网膜手术中可以通过高负压切割头、膜钩或膜镊、笛针等人工制造玻璃体后脱离，但这些方法不仅对手术显微镜要求甚高，同时还要求手术者有丰富的手术经验。在以往的手术中，我们在制造玻璃体后脱离时，有以下体会:手术中，通过高负压强力吸引即使看到Weiss环或菲薄透明的薄膜被吸起，却容易造成视网膜出血、裂孔等损伤;用膜钩、膜镊或笛针制造后脱离时又出现玻璃体后皮质残留而不能发现。2000年Peyman等［4］在玻璃体切除手术中利用曲安奈德使玻璃体后皮质可视化，此后国内用于玻璃体手术的报告较多［3-5］，这对于刚开始从事玻璃体视网膜手术的医生，尤其在没有较高分辨率手术显微镜的基层医院，利用曲安奈德辅助识别玻璃体具有一定临床意义。利用曲安奈德染色在行玻璃体视网膜手术时的优点:(1)可以清晰的显示透明的玻璃体，包括基底部玻璃体，通过顶压能看到基底部玻璃体着染，从而比较彻底的切除玻璃体，特别是巩膜穿刺孔附近的玻璃体，增加了手术的安全性，缩短了手术时间，同时也降低了因穿刺孔附近玻璃体残留而导致的视网膜再脱离的发生率［6］;(2)可以清晰的辨别和发现残留的玻璃体后皮质。术中有24眼经二次染色后仍有玻璃体后皮质残留，我们用带软硅胶头的笛针自残留的玻璃体后皮质边缘轻轻扫、吸至后皮质与视网膜出现分离界面，除18例糖尿病视网膜病变不易剥离，只好用玻璃体切割头切除外，其余均顺利剥离。(3)能更好地处理裂孔周围视网膜。经过染色，发现裂孔周围视网膜有残留玻璃体牵拉，在顶压裂孔周围视网膜下用玻璃体切割头清除裂孔周围残留的玻璃体。(4)利于剥离视网膜前膜。通过染色我们发现12例PVR-C3以上级视网膜脱离在视网膜皱褶处有曲安奈德颗粒残留，我们用自制膜钩顺颗粒边缘轻轻勾刮，视网膜前膜边缘翘起时，利用眼内膜镊，均顺利的剥除视网膜前膜。当然有报道曲安奈德有抑制PVR的发生，减轻术后炎症反应［7］等等优点，这不在这次观察之列。文献报道［8］应用曲安奈德后出现眼压升高及白内障等并发症，我们在实践中虽然有3例出现一过性高眼压，但均在可控之内。回顾以往手术，术后也时常发生眼压升高的病例，考虑到玻璃体视网膜手术后眼压升高的原因复杂，因此不能断定就是由曲安奈德引起的。况且我们应用的仅是2 mg含量，术后眼内无或少量残留。

总之，在玻璃体视网膜手术中，利用曲安奈德染色玻璃体，能增加玻璃体视网膜手术的安全性，提高手术效率，对基层医生来说是一种廉价的手术工具。

［1］陈晓，金中秋，洪玲，等.硅油取出术后视网膜再脱离的原因分析及治疗.眼科新进展，2006，26(6):452-453.

［2］张世杰，杨柳，聂红平，等.单纯气液交换联合环扎治疗玻璃体切割术后视网膜脱离的疗效.中国实用眼科杂志，2009，27(1):65-67.

［3］张明，马麟，张军军，等.曲安奈德在玻璃体视网膜手术中的应用.中华眼底病杂志，2005，21(4):226-228.

［4］Peyman GA，Cheema R，Conway MD，et al.Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloids during pars plana vitrectomy.Retina，2000，20:554-555.

［5］周占宇，牛膺筠，袁春燕，等.曲安奈德辅助玻璃体后皮质可视化在玻璃体切割术中的应用.中华眼底病杂志，2005，21(4):242-243.

［6］刘文，李加青，王丹丹，等.巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿是玻璃体手术失败的首要原因.中国实用眼科杂志，2006，24(6):577-580.

［7］易全勇，赵培泉，魏爱民，等.小剂量曲安奈德在复杂玻璃体视网膜手术中的应用.中国实用眼科杂志，2010，28(9):1022-1025.

［8］魏文斌.曲安奈德眼内注射的并发症不容忽视.眼科，2005，14:228-231.