46例老年患者麻醉处理体会

吴丽霞 赵立明 张云红 田春梅

随着社会人群中老年人比例的提高，老年人外科疾病的手术问题日益受到重视。但是老年人随着衰老过程体内各组织、器官的形态和解剖的改变对其生理功能的影响。老年人的麻醉方式选择要兼顾手术要求和患者的具体情况，尽量选用对患者生理干扰较小的麻醉方法，有利于术后迅速恢复［1］。因此，局部阻滞麻醉更具有优势。选取临床2010年1月～2012年4月收治的老年患者手术治疗中麻醉处理方法及特点分析如下。

1 临床资料

本组46例老年患者，其中男24例，女22例，年龄62～86岁，平均69岁。普外科30例，胸外科3例，泌尿外科4例，神经外科6例，骨科3例。ASA分级1级10例，2级24例，3级12例。病史高血压15例，糖尿病12例，冠心病18例。

2 麻醉方法

2.1 术前准备 术前了解心肺疾病及其他疾病，并积极治疗，使其能耐受麻醉和手术。对于评估不宜手术患者，应待病情改善后再行手术。术前服用抗高血压药、激素、洋地黄类药可用至手术当日，而服用单胺氧化酶抑制剂的患者，术前应停药2周。对于服利尿剂较长时间患者应查血钾，发现低血钾及时纠正。术前用药剂量应依年龄、病情而定，但剂量宜偏小，尤其是镇痛镇静剂，用药后应密切注意神志和呼吸方面情况。

2.2 麻醉方法

2.2.1 全身麻醉 可保障良好通气和氧供，对循环影响的程度主要取决于患者心血管功能状况。了解有无心血管疾患和低血容量及麻醉药物对心血管的抑制程度选择对循环影响最小，用药剂量以最小达到较好麻醉效果为准，麻醉药物对心血管抑制减少到最小程度。但麻醉不宜过浅，否则也影响心血管反应致血压升高和心动过速。所以临床上目前多采用气管内插管全身麻醉，并以静吸复合麻醉为较多，可减少各种用药剂量，并辅以肌松剂，以免麻醉过深严重抑制心血管系而影响循环。老年人生理功能衰退，血管弹性下降，心肌收缩力减弱，交感神经兴奋性降低，对儿茶酚胺的敏感性也减弱，心血管系统应激反应迟钝;神经系统合成递质功能下降，兴奋性减慢［2］。

2.2.2 局部麻醉和神经阻滞 短小手术可在局麻或神经阻滞下完成。优点是对患者机体干扰小，患者可早期下床活动。缺点是镇痛不完善，存在牵拉反应。局部麻醉应注意药物浓度和总用量，防止中毒反应，给予小剂量镇静镇痛剂以更完善麻醉。由于老年人心、肺及各器官功能较差，术中应做相应监测以策患者安全。

2.2.3 椎管内麻醉 目前临床上主要应用硬膜外麻醉，较少应用蛛网膜下腔阻滞，因后者对循环系干扰较大。麻醉平面又较难控制。前者主要适用于下肢和中下腹部手术，常见的是直肠癌根治术、髋关节置换术和经尿道前列腺手术等，都能在较小用药剂量、较低用药浓度情况下顺利完成手术，且又对患者机体循环干扰较少。由于老年人椎体骨质增生和韧带钙化，硬膜外间隙和蛛网膜下腔穿刺较为困难，应用侧立法穿刺有助于穿刺成功。老年人心、肺功能较差，麻醉时应监测好呼吸频率、幅度、血压、心电图、SPO2。有异常应及时处理。

2.3 常用麻醉药物 老年人的代偿适应能力降低，除对药物耐受性差外，其对药物的排泄功能也降低，反复用药易致药物蓄积和产生不良反应。常用麻醉药物在老年人的药理学特征为:吸入麻醉药MAC呈年龄相关性降低，老年患者的心输出量和通气功能降低，从而吸入麻醉药的诱导减慢，尤其是异氟醚。老年人皮下脂肪组织增加，对吸入麻醉药的贮存作用增强，当应用脂溶性高的吸入麻醉药时，如乙醚和甲氧氟烷，其苏醒时间延长;而应用血溶解度低的麻醉药如N20、安氟醚和异氟醚时，其苏醒时间则较少受影响。静脉麻醉药在60岁以上的老年人，硫喷妥钠和苯二氮革类药物的用量明显降低。异丙酚在老年人的清除率降低，作用时间延长。由于老年人的血浆蛋白浓度和血浆假性胆碱酯酶活性降低，从而能明显增高普尔安的游离血浓度，延长和增强普尔安的临床作用。麻醉性镇痛药随患者年龄增加，阿片类药物的清除率降低，血浆半衰期延长，敏感性增强，尤其是吗啡。肌松药主要经肝、肾排泄的非去极化肌松药，其作用最易受年龄的影响，因老年人的肝代谢和肾排泄能力均降低，如在老年人应用加拉碘铵、美多寇林、右旋管箭毒、潘库溴铵和亚松安等时，其作用时间均明显延长。应用新斯的明拮抗非去极化肌松药时，老年人的恢复也较年轻人慢。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉.3版.北京:人民卫生出版社，2004:1441-1458.

［2］郭政.老年麻醉学与疼痛治疗学.山东:科学技术出版社，2002:110-137.