单向式胸腔镜肺叶切除术治疗早期周围型肺癌21例临床分析

冯世军 郭伟

自2008年刘伦旭等［1］提出单向式全胸腔镜肺叶切除术这一概念，随着临床操作技术的不断改进、成熟，单向式全胸腔镜肺叶切除术凭借其创伤小、恢复快、操作要领容易掌握等优点，已经在肺癌的手术治疗中得以广泛推广，我院近年来采用该技术治疗21例早期周围型肺癌均取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者21例，入院后均经详细病史采集及查体、胸部增强CT、脑CT、纤维支气管镜、腹部超声、肺部穿刺活检、肺功能等辅助检查，明确诊断Ⅰ、Ⅱ期周围型肺癌，排除中央型肺癌及其他转移病变的存在。男15例，女6例，年龄32～79岁，平均(56±12.6)岁。其中左肺上叶3例、下叶7例，右肺上叶5例、中叶1例、下叶5例。所有患者肺叶间裂发育良好，无胸膜粘连，心肺功能良好，能够耐受手术且在术前均未经过其他治疗。

1.2 手术方法 所有患者均采用双腔气管插管静吸复合麻醉，单肺通气，健侧卧位，稍向前倾。切口设计严格按单向式全胸腔镜肺叶切除术要求进行:胸腔镜观察孔选择腋中线第7肋间，切口长约1.0 cm副操作孔位于腋后线与肩胛下角线间第9肋间，切口约2 cm;主操作孔位于腋前线，上叶及中叶切除选择第3肋间，下叶切除选择第4肋间，切口长3～4 cm，两操作孔需全层切开皮肤、皮下及肌肉组织，且主操作孔以切口保护套将皮肤及肌肉牵开，方便器械进出。操作按由表及里、由浅入深的顺序，始终朝着同一方向推进，整个手术过程无需反复翻动肺叶。切除上叶或中叶时将病肺牵向背侧，暴露肺门前方，于膈神经后方切开纵隔胸膜，按病肺肺门部各结构出现的顺序逐个游离切断(右上肺:肺上静脉-上肺动脉尖后支-上叶支气管-其余各支动脉-肺裂;左上肺:肺上静脉-上叶支气管-各动脉分支-肺裂;右肺中叶:中叶静脉-中叶支气管-中叶动脉-肺裂)，切除下叶时先切开肺下韧带。后将病肺牵向胸顶方向，按肺门部结构出现顺序逐个处理(肺下静脉-下叶支气管-下叶肺动脉-肺裂)。操作过程中主要使用腔镜卵圆钳牵拉肺，暴露解剖部位，主刀以超声刀及金属钝头吸引器进行解剖，分离，以腔镜直线切割缝合器处理血管、支气管及肺裂。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，全组无围手术期死亡。无中转开胸手术，全部手术顺利，未发生严重并发症及围手术期死亡，手术时间平均166 min(70～265 min)，术中失血平均150 mL(30～750 mL)，术后总引流量平均650 mL(100～1500 mL)，术后引流管保留时间平均6 d(4～16 d)，术后住院平均8 d(4～18 d)。清扫淋巴结个数(20±3)个;全组均行淋巴结清扫术，术后病理:鳞癌7例，腺癌10例，细支气管肺泡癌3例，恶性孤立性纤维肿瘤1例，术后均无手术并发症及死亡病例。术后随访3～6个月，所有患者均无肿瘤复发及转移。

3 讨论

随着胸腔镜下肺癌手术的不断发展，单向式胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌得到了较为广泛的应用，直视下应用腔镜器械完成肺门及纵膈淋巴结清扫手术操作，操作中解剖清晰，显露清楚，同时缩短了手术时间和术后恢复时间［2］。减轻了患者痛苦，减少了中出血。体现该术式在肺癌患者肺叶切除术中的优势。胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌患者，在淋巴结清扫的程度上达到开胸手术的效果，且能够达到与开胸手术同等的远期效果［3］。在实践操作中我们体会到，胸腔镜单向式肺叶切除手术有以下优点:(1)手术切口的选择易于手术操作;主操作孔选择腋前线4肋间(中、上叶切除)或4肋间(下叶切除);副操作孔选在与光源孔同一肋间腋后线与肩胛线之间;上肺叶切除时，正对肺上静脉，游离肺门结构直接且方便，而且非常有利于超声刀对血管、支气管的分离且不易造成损伤。副操作孔移至后下方，从此孔伸入的器械与肺门结构大致呈垂直关系，并与纵隔面呈水平关系，利于置放切割缝合器离断支气管、肺静脉、肺动脉，调节方向时不会将切割缝合器戳进纵隔，或残留过长血管、支气管断端。对较小的肺血管分支，超声刀直接止血切断容易。(2)手术器械简单，易于熟练，操作精细;解剖肺门时吸引器持续吸引手术野出血，充分保持手术野清晰，利于分辨组织结构;腔镜下组织结构放大，利于清晰寻找到淋巴结，并完整清除。由单方向推进手术，解剖层次清晰，血管、支气管处理完全，步骤清晰，程序化，不易遗漏，最后使用切割缝合器处理肺裂，断面整齐而严密、漏气少。

总之，本组病例显示单向式全胸腔镜肺叶切除术，切口设计及操作步骤易于学习掌握，基本操作步骤程序化，使手术变得容易，减少术中疏忽、遗漏，避免并发症发生，可在医院广泛开展。

［1］刘伦旭，车国卫，蒲强，等.单向式全胸腔镜肺叶切除术.中华胸心血管外科杂志，2008，3:156-158.

［2］曹智理，李单青，李力，等.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除治疗周围型肺癌.中国微创外科杂志，2009，9(8):694-695.

［3］杨能俊.电视胸腔镜肺叶切除术治疗早期周围型肺癌的临床效果观察.临床医学，2011，24(12):165-166.