脑内精细操作治疗基底节区脑出血的疗效分析

朱剑锋 熊同侨 朱东红

随着人民生活水平的不断提高, 高血压已越来越多地影响着中老年人群, 并且有逐渐年轻化的特点。脑出血是高血压病最严重的并发症, 高血压性脑出血最常见的部位是基底节区, 出血多位于豆纹动脉, 一般由粟粒样微动脉瘤形成后破裂所致。有报道高血压性脑出血在我国的年发病率为50/10000～80/10000, 目前仍有上升的趋势。在以前的保守治疗死亡率高达50%～70%, 开颅手术的死亡率为25%～30%的。作者回顾性分析了2010年1月～2012年1月江苏省金湖县人民医院神经外科收治的26例高血压脑出血的临床资料, 总结手术方法治疗高血压性脑出血的手术要点注意点,术后处理等重点方面的认识, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2010年1月～2012年1月收治的26例高血压基底节区脑出血手术患者, 皆为急性起病。入院前有明确高血压病史18例, 男18例, 女8例；年龄36～73岁,平均54岁。一侧瞳孔散大3例。GCS9～12分15例, 6～8分4例,3～5分4例。均行CT检查, 示单纯基底核区出血18例, 破入脑室8例；血肿位于外囊19例, 内囊丘脑区7例。血肿量(按多田氏公式计算)30～40ml 14例, 41～50ml 8例, 51～60 ml 4例。发病至手术时间2.5～10.0 h。

1.2 手术方法 皆全麻下手术, 采用马蹄型切口或额颞部弧形切口, 锯开或铣开骨瓣8 cm×7 cm。彻底止血, 悬吊硬脑膜后, 切开硬脑膜, 根据血肿类型采用侧裂入路或额下回,颞上回入路。避开重要血管及功能区以小吸引头(作者采用规格2.5)配合双极电凝器切开脑皮层(一般长度1.5～2.5cm),用一只窄脑压板配合吸引器小心吸除白质至岛叶皮层, 切开岛叶皮层, 看见血肿后, 沿血肿的外、前、内、后方向依靠吸引器轻柔的抽吸逐步清除。为避免反复牵拉探寻血肿腔,整个过程均应使用一只脑压板小心牵拉。遇到有活动性出血给予电凝止血, 切勿电凝未出血的动脉。用明胶海绵和棉片湿敷于完成操作的血肿壁及腔隙用于止血, 用生理盐水冲洗创面至澄清, 检查满意后敷止血纱, 减张缝合硬膜, 放硬膜外引流(视情况去骨瓣减压), 常规关颅。

2 结果

术后CT复查结果22例血肿清除>90%, 3例血肿清除70%～90%, 1例血肿清除<70%, 手术区脑水肿皆不明显。术后有17例于7 d内意识显著改善, 占65.3%, 随访3～6月,因肺部感染死亡1例, 再出血死亡1例。剩余患者日常生活能力(ADL)分级：ADL I～Ⅲ级有20例, 占成活者83.3% 。具体如下：5例I级, 11例Ⅱ级, 4例Ⅲ级, 3例Ⅳ级, 1例V级。

3 讨论

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率很高的一种疾患［1］。根据我国流行病学调查结果显示为脑卒中高发国家。多年来, 我国的非手术治疗高血压脑出血的死亡率高达50%～70%, 3/4或更多的成活者留下了不同程度的残疾, 手术治疗仍然是当前治疗高血压脑出血的重要手段。手术目的主要在于清除血肿,降低颅内压, 使受压的神经元有恢复的可能性, 防止和减少出血后的一系列继发性病理变化, 打破危及生命的恶性循环［2］。目前神经外科医师采用的手术方法较多样, 患者的预后也不尽相同。基底节区是高血压脑出血好发位, 发病原因是脑内小动脉在长期高血压刺激发生慢性病变基础上破裂所致。这些小动脉一般是由颅内大动脉直接发出的直径大约100～200 μm的穿通血管, 包括豆纹动脉、丘脑穿动脉以及基底动脉的脑干穿通支等。神经外科医生如何做到既清除血肿, 又尽可能减少对周围脑组织的损伤, 减轻术后脑水肿, 一直是一道难题。作者认为, 要改善高血压脑出血的预后, 应仔细探索并处治好每一位患者该部位的出血点及损伤组织, 做到脑内微创, 才能显著提高患者的康复水平。作为基层医院设备所限, 作者采用严格精细脑内操作的办法：切开脑皮层后, 用一只窄脑压板配合吸引器小心吸除白质至岛叶皮层, 切开岛叶皮层, 看见血肿后, 沿血肿的外、前、内、后方向逐步清除, 避免反复牵拉探寻血肿腔,整个过程均使用一只脑压板小心牵拉。避免若先清除血肿中心, 导致周围脑组织塌陷影响视野, 而反复牵拉脑组织寻找残余血肿, 造成不必要的脑组织损伤。术中作者全程用小吸头仔细耐心于血肿侧操作, 依靠吸引器轻柔地抽吸和间歇地用生理盐水冲洗, 将血块清除, 避免过大吸引对血块过快牵拉造成的对脑组织的副损伤。对于已紧密粘连于血肿壁的小血块不要勉强吸净, 防止使周围脑组织造成更大的损伤［3］。作者发现血肿被逐步清除以后, 手术区下方的脑组织多会随重力继续向下塌陷, 无需用脑压板牵拉就能逐渐显露出视野。作者用小脑压板轻轻挡开手术区上方的脑组织, 视野即可显露良好。因而作者认为, 上述方法既可以有效清除血肿, 又可以减少周围重要血管神经的损伤, 但所切除脑组织的深度无需完全达到血肿腔, 同时还可以节省手术时间。同样作者不主张导致手术视野显露不良而采取的过于小的脑皮质切口, 这样脑组织被反复牵拉造成更加严重的脑挫裂伤, 这不是真正的脑微创。

综上所述的优点在于：彻底清除血肿, 减少术中牵拉挤压脑组织, 减少术后脑水肿、再出血, 有利于神经功能的恢复,这也是脑深部操作的一贯要求。本组患者术后清醒快, 并发症少, 术后死亡率显著较低, 存活者恢复情况均良好。结合CT检查的情况：颅内血肿清除彻底, 血肿腔周围脑组织水肿不明显。作者认为：目前尽管开颅方法及手术器械的不断改进, 但大量手术患者的疗效并不理想。只有尽可能的做到脑内的微创才最终有利于改善患者恢复, 作为基层神经外科医师不断改进的精细操作, 对自己的高要求, 才是提高每一位高血压脑出血手术患者预后的保障。

［1］王忠诚.神经外科学.第1版.武汉:科学技术出版社, 1998:686-687.

［2］吴承远, 刘玉光.临床神经外科学.北京:人民卫生出版社,2001(3):530.

［3］段国升, 朱诚.神经外科手术学.第2版.北京:人民军医出版社:2007.