80岁以上超高龄患者髋关节置换术麻醉处理36例临床分析

高峰 徐林馨

临床上髋关节置换手术的患者以老年人为多, 需要手术的超高龄患者多合并心肺脑疾病等, 手术麻醉风险较大, 所以麻醉方式的选择和管理有其特殊性。辽宁省庄河市中心医院近年来应用等比重液0.5%布比卡因腰-硬联合麻醉行80岁以上超高龄患者髋关节置换手术36例, 临床效果满意, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例超高龄患者中, 男19例, 女17例,80～90岁29例, 90～101岁7例, 体重45～76 kg, ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。合并疾病：高血压13例, 糖尿病12例,老慢支18例,冠心病9例, 贫血5例。其中人工全髋关节置换5例, 人工股骨头置换31例。术前卧床1个月9例, 卧床3～10 d 27例。

1.2 麻醉方法 术前30 min地西泮10 mg、东莨菪碱0.3 mg。入室后常规监测无创血压、血氧饱和度(SpO2)、心电图、体温等指标。面罩下持续吸氧2 L/min, 建立上肢静脉通路, 输注负荷剂量羟乙基淀粉200～300 ml, 术中按8～10 ml/kg/h输注羟乙基淀粉和林格氏液,术中酌情输入红细胞悬液。选择L2～3或L3～4椎间隙行腰-硬联合穿刺, 见脑脊液回流通畅时, 向头端注入等比重液0.5%布比卡因1.0～1.5 ml, 抽出腰穿针, 硬膜外头端置管3 cm。患者平卧位后, 针刺法测定腰麻阻滞范围。腰麻阻滞平面不足时, 硬膜外加用1.6%利多卡因5～8 ml达到手术要求。

2 结果

全组超高龄患者均穿刺顺利, 术中麻醉效果满意。手术时间50～105 min, 出血量100～600 ml。腰麻针穿刺失败1例,单纯用1.6%利多卡因硬膜外麻醉顺利完成手术。麻醉前SpO2为86%～97%, 入室面罩吸氧后均升至正常。术中经羟乙基淀粉200～300 ml扩容后, 31例血流动力学稳定, 3例高血压患者在麻醉后出现血压下降,静脉滴注麻黄碱10～20 mg,同时适当加快输液速度后血压逐渐恢复正常, 术中生命体征平稳。全组无麻醉死亡病例。

3 讨论

如何划分老年的界限, 尚无统一的标准。多数人主张以超过60岁作为老年的参考界限, 而将80岁以上的老年人称为“超高龄”［1］。超高龄患者常常合并多种疾病, 所以要尽量选择对生理功能影响不大、安全性高、效果确切的麻醉药物和方法。腰-硬联合麻醉同时具备腰麻起效迅速、效果可靠和连续硬膜外麻醉作用时间灵活、对呼吸、循环影响轻微等优点。

全髋关节置换术和人工股骨头置换术多为老年人, 选择椎管内麻醉可降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率［2］。超高龄患者大都有不同程度的听力失聪或老年痴呆症, 单纯硬膜外麻醉时患者对阻滞平面陈述不清, 使麻醉诱导时间延长, 并较难掌握合适的麻药剂量, 致使麻醉平面过广或阻滞不全,导致血压波动范围较大, 超过30%则术后心血管致险事件发生率显著增高［3］。用腰-硬联合麻醉代替全身麻醉, 术后呼吸道并发症减少, 对机体代谢影响小, 可避免全身麻醉的过度抑制, 改善术后负氮平衡及内分泌代谢的应激反应, 有利于患者术后早期恢复［4］。

作者采用等比重液0.5%布比卡因腰-硬联合麻醉行超高龄患者髋关节置换手术, 总体麻醉过程平稳, 麻醉效果满意。总结本组36例超高龄患者髋关节置换手术的麻醉处理,体会如下：①患者术前必须认真准备, 进行全面体检及化验室检查, 积极治疗基础疾病。②患者入室后即面罩下吸氧,保持SpO2>95%, 如果吸氧后SpO2仍低 于90%的患者, 放弃腰-硬联合麻醉选择全麻。③术中应维持血压、心率平稳。麻醉开始适量输入胶体溶液能够补充有效循环血容量的相对不足, 术中适当补液、酌情输血, 必要时应用血管活性药维持血流动力学稳定。④控制麻醉平面在T10～11范围, 避免阻滞平面过广。采用0.5%布比卡因等比重腰麻液, 总量控制在8 mg左右。⑤术中加强生命体征监测, 根据需要监测血气、血糖、电解质等指标, 及时调整和纠正。⑥完善麻醉前急救药品准备。提前抽好阿托品、麻黄碱等药品, 以备术中急用。

总之, 超高龄患者髋关节置换手术采用腰-硬联合麻醉,只要掌握好适应证, 术中麻醉精心管理, 合理用药, 处理及时得当, 是一种简便且安全可行的麻醉方法。

［1］徐胜柱.老年患者的硬膜外麻醉.现代医药卫生, 1997(13):93.

［2］Glantz L, Drenger B, Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia.Anesth Analg, 2000(91):1415-1419.

［3］徐世元.老年病围术期心血管风险事件的预测与防治.国外医学麻醉学与复苏分册, 2002(23):223-224.

［4］马宝成, 梁桂荣, 王平利.334例老年患者的麻醉体会.武警医学, 1998(9):586.