老年人腹腔镜胆囊切除术76例分析

段涛

随着年龄的增加, 老年人胆囊疾病的患病率呈增高的趋势, LC术是治疗急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等疾病的金标准, 具有创伤小、恢复快等优点［1］。河南省南阳医学高等专科学校第二附属医院自2011年10月～2013年10月行老年人腹腔镜胆囊切除手术76例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例, 男21例, 女55例, 年龄65～93岁, 平均年龄76岁。其中急性结石性胆囊炎51例, 慢性胆囊炎10例, 胆囊良性息肉8例, 萎缩性胆囊炎3例, 坏疽性胆囊炎2例, 胆囊结石合并慢性阑尾炎2例, 20例有慢性肺疾病, 31例合并不同程度糖尿病, 37例有高血压、冠心病,17例有腹部手术史, 其中上腹部手术史10例。

1.2 方法 本组均采用气管插管静脉复合麻醉, 取头高左侧卧位, 均采用四孔法, 进腹后探查胆囊及肝脏情况, 胆囊有粘连时先分离粘连, 找到胆囊壶腹部, 明确肝外胆管走向,于胆囊壶腹和胆囊管交界处打开浆膜层, 分离后三角, 再分离前三角, 游离出胆囊管及胆囊动脉, 分别上夹切断, 遇有胆囊张力高时, 可先于胆囊底穿刺减压, 胆囊壶腹部有结石嵌顿时, 于此处切开胆囊, 取出结石, 再分离找到胆囊管, 上Hem-o-lok夹夹闭。如胆囊床致密, 也可采用胆囊部分切除术［2］。合并阑尾炎时, 同时行阑尾切除术。

2 结果

本组76例中有74例顺利完成LC术, 手术时间为36～125 min(平均61 min), 出血量为5～125 ml(平均40 ml), 有2例中转开腹, 中转原因为胆囊坏疽样改变致分离时出血及胆囊三角为冰冻样改变, 所有患者均治愈出院, 无胆瘘及严重的并发症。

3 讨论

3.1 老年人胆囊良性疾病的特点 ①老年人的生理机能下降, 对炎症的反应差, 尤其是痛觉不敏感［3］；②老年人多伴有重要脏器如心肺肾等的病变, 即使没有上述脏器的病变,心肺肾等重要脏器的功能也处于衰退的边缘, 具有潜在的危险, 有资料统计糖尿病的发病率逐年上升, 在老年人群中尤其明显, 糖尿病又加重了心肺肾等脏器的损伤, 使手术的风险加大；③周围血管硬化使胆囊在短期内形成缺血样改变,很快形成化脓、坏疽, 因此病程短、病情重、发展快；④老年人多有反复发作的病史, 增加了手术的难度。

3.2 术前检查及围手术期处理 由于老年患者的发病特点,借助B超、CT及血生化等检查来判断疾病的严重程度, 并结合既往史来了解患者的全身状况, 有助于术前评估手术风险及制定手术方案。经验告诉我们, 只有进行细致完善的检查, 并注重围手术期的处理, 才能顺利完成LC术, 减少并发症。

3.3 术中应注意的问题 采用全麻进行手术, 最好挑选有经验的麻醉师进行麻醉, 麻醉时采用喉罩, 有研究资料证明,喉罩在置入和拔管时对血压及心率的影响明显少于气管导管。气腹开始时进行速度不能太快, 二氧化碳气体流速宜在1～1.5L/min, 在注气过程中应观察血氧饱和度、心率及心电图情况, 有条件和经验的医院也可以应用无气腹腹腔镜手术,实为安全之举。手术时机的选择很重要, 对于急性胆囊炎,一般选择在发病72 h内采取手术治疗, 由于此期为水肿期,胆囊三角易于解剖［4］。

3.4 术后的观察和处理 由于老年人多具有心肺脏器的病患, 术后应进行严密的观察, 给予吸氧、心电监护, 尽量不给予止血药物, 术后第二天应用低分子肝素钙治疗, 以防止血栓形成。

作者认为尽管老年人行LC风险相对较高, 但只要有积极的术前准备、围手术期的处理、正确地把握手术适应证,术中仔细操作、术后严密的观察、监护、积极预防和处理并发症, 老年人行LC是安全可行的。

［1］罗蓬, 张庭澍, 张黎, 等.腹腔镜胆囊大部分切除术28例临床分析.肝胆胰外科杂志, 2006(5):311-312.

［2］沈万川, 张丽霞, 陈哲, 等.腹腔镜胆囊切除术在老年急性胆囊炎中的应用.腹腔镜外科杂志, 2006, 11(6):529-531.

［3］陈延山, 张勇, 王志礼.老年人腹腔镜胆囊切除术围手术期处理98例临床分析.肝胆胰外科杂志, 2006, 18(2):108-109.

［4］邱立新, 伍翼湘, 邵天松, 等.合并心肺血管疾病老年患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理.中国微创外科杂志, 2009,9(5):448-449.