以血管无气和肝风内动为纲辨治中风

郭 明，王培利，童晨光，段文慧，孟宪亮

缺血性中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言语不利为主要症状，亦称之为“卒中”，西医称之为“脑梗死”。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜。现在流行病学调查显示，脑卒中是我国城乡居民死亡的第二大原因［1］。史大卓教授以中风患者临床中出现“筋缓无力”和“痉挛强直”之不同，以血管无气和肝风内动为首辨要点，结合不同兼证的特点，采用辨病与辨证结合的方法治疗本病，执简驭繁，临床易于掌握。

1 病因病机认识

中风发病后，患者出现半身不遂，口眼歪斜，言语不利等症状，但往往忽视“弛缓无力”与“痉挛强直”两种临床症状病因病机的差异，而这两种症状正是中风病辨证论治的关键。“肢体弛缓无力”，清代医家王清任在《医林改错》中论述甚详：“元气藏于血管之内，分布周身，左右各得其半，人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣［2］”。气为血之帅，气行血行，无气则血行呆滞，四肢筋脉失养，继而废弱无用，弛缓无力。因此，血管无气、筋脉失养是中风病“弛缓无力”主要病机；“拘挛强直”，内经云：“诸暴强直，皆属于风”，此处的风为内风。内风的成因，与肝气血阴阳相关，正所谓“诸风掉眩，皆属于肝”。其病机有如下几个方面：①肝血不足，血虚不能养肝敛肝，肝阳化风，虚风内动；②肝肾阴虚，阴不敛阳，肝阳上亢而化风。肝主筋脉，肝风内动，横逆筋脉，影响气血运行，故见肢体痉挛、活动不利。就中风病不同阶段而言，亦有“弛缓无力”与“痉挛强直”的不同。中风病为本虚标实、虚实夹杂，脏腑虚衰为本，风阳内动为标。起病阶段，多表现为肝风内动，筋脉拘急，痉挛强直，内风较为显著，且往往形成风夹痰、瘀、毒等邪气上扰脑窍的病机；病情相对稳定并好转之后，肝风内动之象渐熄，痰浊瘀毒之邪渐减，虚的本质显现出来，表现为元气亏虚，精血不足，虚风内动，筋脉失养，肢体废弱无力，迟缓无用。

2 针对主证，辨证治疗

中风病的病因病机，总属阴阳失调、气血逆乱。阴阳失调、气血逆乱的关键环节在于虚实两端，虚主要在气行血无力；实则在于内风横逆经筋。气行血无力多表现为“筋缓无力”，内风横逆经筋则多表现为“痉挛强直”。有其内必形其外，以症测因，治以熄风和补气为主，根据不同症状的兼夹，因证变化治疗方法，是中医临床治疗中风的主要环节。

2.1 阳亢化风 对于中风后肌张力增高，腱反射活跃，出现“痉挛强直”的患者，尤其是老年患者，多为血虚或肝肾阴虚不能敛肝阳，肝阳亢逆无制而动风。这类患者平素血压偏高，性情急躁，突然出现半身不遂，肢体痉挛强直等表现。对于这类患者，治当首先平肝柔肝熄风、养血活血通络。肝阳得平、内风被熄，再辅以益气活血方药。平肝柔肝熄风、养血活血通络，多选用天麻钩藤汤、羚角钩藤汤等加减。肝阳暴涨，头痛、面红、目赤、眩晕者，当重用矿石类药物，以镇肝熄风汤加减，重镇暴涨之肝阳。但临床应应中病即止，以免闭郁气机，遏制血脉。

2.2 元气亏虚 中风后突然出现“弛缓无力”，或中风恢复期肢体偏枯不用、肢软无力、面色萎黄、舌色暗或有瘀斑、脉细涩或细弱的者，病机多为元气亏虚、瘀血阻脉。此类患者，临证可参照王清任的补阳还五汤的配伍特点，重用补气药，轻用活血化瘀药，以达“气行血行”的目的。补益元气宜用人参或西洋参，也可用大剂量黄芪，其虽可补肺气、宗气，但补益元气之力稍弱。王清任言中风多属元气亏虚，半身血脉无气，但非人参、西洋参不能大补元气。人参或西洋参，上可补心肺，下可补肾元，和黄芪相伍，可大大增强补气活血之力。但若患者脉弦有力，切不可大剂量应用人参、西洋参或黄芪，否则气与血并上于脑，可导致脑出血等凶险之象。

3 重视兼证，灵活配伍

古代医家对痰、瘀致中风多有认识，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”指出中风与瘀血的关系。《本草新编》指出：“中风未有不成痰瘀者。”现代研究认为脂质代谢异常，是动脉粥样硬化的主要危险因素。血脂异常会在血管内膜下逐渐沉积形成斑块，导致血管腔变狭、血流阻力增加；如斑块破裂，可致血小板聚集，凝血因子激活，形成血栓致脑梗死。缺血性中风者多有痰瘀互结之象，痰瘀互阻是中风发病及临床症状缠绵难愈的病理基础，同时可致久病痰瘀酿毒的病理转化。若痰瘀互结，久聚成毒，损伤脑络，亦可出现失语、神昏、偏瘫等。

3.1 风痰阻络 中风多见于中老年人，肝肾阴虚，阴不敛阳，肝阳上亢，克伐脾土，脾失健运，痰湿内生，痰湿之邪滞于脉道，阻滞气机。中风后期，骨节疼痛、肢体虚浮、水肿、痉挛不利等症，均为经络风痰阻塞之征。常用药物如半夏、茯苓、橘红、竹茹、胆星等健脾化痰，并可用搜剔经络风痰之虫类药物，如全蝎、僵蚕、地龙等。

3.2 瘀血阻络 肝风内动与血行紊乱、筋脉失养密切相关。经曰：治风先治血，血行风自灭。故治风重在养血活血，在中风病的治疗中活血尤应注重通络。活血化瘀通络是中风病的常用治法，常选用当归尾、丹参、川芎、赤芍、桃仁、鸡血藤等；同时，对中风日久，经筋挛缩者，可合用搜络之品，如海风藤、青风藤、豨莶草等。

3.3 毒损脑络 本世纪初，国内学者提出“毒损脑络”的中风病病机特点［3］。中风后引发的脑组织损伤坏死、炎症反应、氧化应激和细胞凋亡等病理损害，与中医“毒”邪致病起病急骤、传变迅速、直中脏腑和腐肌伤肉等特点多有相似之处。中风后痰浊、瘀血阻滞脉络，血行缓滞或不循常道，溢出脉外，瘀久不消，组织器官变性坏死，则蕴化成毒。同时，毒邪亦可致瘀，表现为主要如下三个方面：毒邪伤津耗阴，阴伤血滞为瘀；毒壅气机，气机不畅而血脉凝滞；热毒损伤脏腑，血行失司。现在医学的氧自由基、兴奋性神经毒、钙离子超载、炎性介质等病理因素，也与中医毒邪损络特点相似。临床可根据患者病症特点采取解毒祛瘀方法，药用大黄、黄连、胆南星、丹参、三七、川芎等配伍以清热解毒化痰活血，临床往往可获得较好疗效。

3.4 肝肾阴虚 《景岳全书·非风》中提出肝肾阴虚而致中风的病机：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳浮于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦、卒然仆倒”经曰：四十而阴气自半。中老年中风病人即使无明显肾虚表现，亦存在一定程度的肾气亏虚。中风后出现筋脉拘挛、骨软废用之症，宜用补肝肾填精，强筋壮骨药，用药宜甘温，即使偏于阴精亏虚病人，亦应在补阴精的基础上，佐以甘温补肾之品，以助阳化气，阳主升主动，阳气复，则筋骨恢复运动。药如熟地黄、骨碎补、川续断、千年健、山萸肉、菟丝子等。中风病的病因病机复杂，病情发展多变，为古今难治病之一。临床以“弛缓无力”与“痉挛强直”表现出的虚实为纲，结合气血阴阳之盛衰，或以平肝熄风为主，或以补益元气为主，辨证辅以剔痰搜邪、活血通络、清热解毒、调补肝肾等法，有执简驭繁的作用，易于临床应用。

［1］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2011：2826.

［2］ 三结合评注小组.《医林改错》评注［M］.北京：人民卫生出版社，1976：98.

［3］ 李澎涛，王永炎，黄启福.“毒损脑络”病机假说的形成及其理论与实践意义［J］.北京中医药大学学报，2001，24（1）：440-441.