急性脑梗死患者脑微栓子与颈动脉粥样硬化斑块的关系

邵 荣，孔 玉，韩伯军

颈动脉粥样硬化斑块是脑梗死的重要危险因素，由于斑块不稳定导致栓子脱落造成的动脉-动脉栓塞是脑梗死的发病机制之一［1］。自Spencer等［2］首次报道利用经颅多普勒（TCD）监测到脑动脉无症状微栓子信号（MES）后，TCD微栓子监测广泛应用于缺血性脑血管病患者，但少见其与颈动脉粥样硬化关系的报道。本研究通过TCD脑动脉微栓子监测联合颈动脉彩超对急性脑梗死患者进行观察，以探讨急性脑梗死患者脑动脉系统微栓子与颈动脉粥样硬化斑块性质的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月—2012年12月在江阴市人民医院神经内科住院的急性脑梗死患者82例，均经磁共振成像（MRI）及磁共振血管成像（MRA）检查确诊。其中男53例，女29例，年龄45岁～82岁（63.5岁±9.2岁）。入组标准：发病48 h内的前循环脑梗死患者；病情允许并能够配合检查，无严重脏器功能衰竭；TCD颞窗信号满意；排除心源性疾病、脑动脉炎、血液系统疾病等其他原因的微栓子来源；采用MRA及TCD检测，排除颅内动脉狭窄。

1.2 方法

1.2.1 脑动脉微栓子监测 采用EME公司TC-8080 TCD仪，用Spencer监护头架固定双颞，同步探测双侧大脑中动脉，每位患者监测时间在30 min左右。采用1995年第九届国际脑血流动力学会议制订的MES识别标准［3］：时间短暂，＜300 ms；信号强度高于背景血流信号＞3 dB；单方向出现于血流频谱中；伴有尖锐哨声或鸟鸣声。以在线状态下有经验医师的人工判定为MES识别计数的金标准，累计监测164支血管，监测时间距发病时间7 d内。

1.2.2 颈动脉斑块检测及诊断标准 采用彩色多普勒超声诊断仪，使用7.5 MHz线阵探头，由超声科专业医师操作。依次显示颈总动脉（CCA）、动脉分叉处（BIF）、颈内动脉起始处（ICA），观察有无斑块、斑块的大小、斑块的形态及回声特点。斑块的诊断标准为局部回声结构突出管腔，厚度＞1.2 mm。斑块分为以下4种：较均匀的低回声脂质型软斑块；等回声的纤维型斑块；强回声或伴声影的钙化型硬斑块；回声强弱不均的溃疡型混合斑块［4］。软斑块及混合斑块为不稳定斑块，纤维斑块及钙化型硬斑块为稳定斑块。

1.3 统计学处理 使用SPSS12.0统计软件包进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑动脉微栓子检测结果 82例患者共监测到MES 31例，阳性率为37.8%，共记录到MES总数为105个，最多1例12个，1个～3个23例，4个～6个5例，7个以上3例。左侧监测到MES 17例，右侧10例，双侧4例。

2.2 颈动脉斑块检测结果 82例脑梗死患者中，有颈动脉斑块60例（73.2%），其中不稳定斑块28例，稳定斑块32例。左侧斑块15例，右侧斑块9例，双侧斑块36例。

2.3 脑动脉微栓子与颈动脉斑块的关系 颈动脉有斑块患者MES阳性率45.0%（27／60）；颈动脉无斑块者MES阳性率18.2%（4／22），两组比较差异有统计学意义（χ2＝4.924，P＜0.05）；不稳定斑块 MES阳性率67.9%（19／28）；稳定斑块 MES阳性率25.0%（8／32），两组比较差异有统计学意义（χ2＝11.082，P＜0.01）。

3 讨 论

1990年，Spencer等［2］在颈动脉内膜切除术的脑血流监测过程中发现，血流中通过的血小板或血栓碎片等固体颗粒可被TCD检测到，并称其为微栓子信号。目前TCD微栓子监测技术已广泛应用在不同类型的缺血性脑血管病的发病机制研究中，在对该类疾病的诊断、鉴别诊断以及发现高危卒中人群等方面具有一定的应用价值。国外文献报道，急性缺血性脑血管病患者TCD微栓子监测阳性率可达9.3%～51%［5，6］。本研究82例急性脑梗死患者MES的阳性率达37.8%，与文献报道相符。微栓子阳性率的差异，考虑可能与一些因素的影响有关，如入选病例的条件，监测次数及监测时间的不同，药物治疗的影响，研究人员对微栓子的识别所选用的参数及诊断标准的差异等。

颈动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素，它与脑梗死的发生、发展密切相关［7］。动脉粥样硬化斑块可分为稳定斑块和不稳定斑块，不稳定斑块具有薄纤维帽、脂质核心、有炎性细胞的浸润、斑块内出血和表面溃疡等特征，并且容易破裂、脱落。不稳定斑块与脑梗死的发生有相关性［8］。本组资料显示颈动脉斑块组微栓子阳性率高于无斑块组，不稳定斑块组高于稳定性斑块组，差异有统计学意义。此结果显示脑血流中的微栓子主要来源于斑块，尤其是不稳定斑块，更容易脱落形成微栓子，表明颈动脉不稳定斑块的脱落是血管源性微栓子的主要来源。如果微栓子监测过程中有MES，提示该部位动脉粥样硬化斑块不稳定。微栓子随着血流流向远端，阻塞小动脉导致缺血性脑血管病的发生。

综上所述，脑动脉系统微栓子能够反映颈动脉斑块的不稳定性，因此，对脑卒中高危人群进行微栓子监测及颈动脉斑块的普查，早期发现微栓子和颈动脉病变，及时采取针对性防治措施，可能是减少或预防缺血性脑血管病发生的重要方法。进一步开发能够更好地显示颈动脉斑块分层彩色地形图或反映易损斑块分子及细胞水平发生机制的检测手段，以及动态监测脑动脉微栓子提高MES的检出率，有利于更深层研究脑梗死的发病机制。

［1］ Ballotta E，Da Giau G，Renon L，et al.Carotid plaque gross morphology and clinical presentation：A prospective study of 457 carotid artery specimens［J］.J Surg Res，2000，89（1）：78-84.

［2］ Spencer MP，Thomas GI，Nichois SC，et al.Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial doppler ultrasonography［J］.Stroke，1990，21（3）：415-423.

［3］ Consensus committee of the 9th International Cerebral Hemodynamic Symposium.Basic identification criteria of doppler microembolic signals［J］.Stroke，1995，26（6）：923-925.

［4］ 赵玉霞，刘运芳，张梅，等.声学密度定量技术检测动脉粥样斑块的临床研究［J］.中国超声医学杂志，2002，8（10）：762-764.

［5］ Slivka U，Lingnau A，Stohlmann WD，et al.Prevalence and time course of microembolic signals in patients with acute stroke［J］.Stroke，1997，28（2）：358-363.

［6］ Daffertshofer M，Ries S，Schminke U，et al.High-intensity transient signals in patients with cerebral ischemia［J］.Stroke，1996，27（10）：1844-1849.

［7］ Mack WJ，Huang J，Winfree C，et al.Ultrarapid convection-enhanced intravascular hypothemia：A feasibility study in nonhuman primate stroke［J］.Stroke，2003，34（8）：1994-1999.

［8］ 易兴阳，余昌明，潘光强，等.颈动脉粥样硬化与动脉粥样硬化性脑梗死关系探讨［J］.中华神经科杂志，1999，32（4）：210.