尼可地尔与单硝酸异山梨酯治疗稳定型心绞痛合并糖尿病的疗效比较

仝 凌，张 虹

糖尿病是冠心病的等危症，心血管并发症是糖尿病病人致残、致死的主要原因，其中60%～80%患者最终死于冠心病。因而对糖尿病合并冠心病患者降低心血管病的发生进展，对于改善生活质量、延长寿命有着十分重要的意义。尼可地尔是第一个具有类硝酸酯作用并用于临床的K＋-ATP通道开放剂。1984年首次上市应用于临床，2006年欧洲心脏学会在《稳定型心绞痛诊断与治疗指南》中将尼可地尔列为改善症状的治疗药物I级推荐。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年1月—2012年5月在山西省人民医院心内科收治的稳定型心绞痛合并糖尿病患者80例，其中男49例，女31例，年龄45岁～72岁，均符合心绞痛和糖尿病的诊断标准。排除标准，心功能Ⅲ级～Ⅳ级，严重心律失常，肝肾功能不全，严重肺功能不全等。

1.2 研究分组 将入选病例随机分为尼可地尔组和单硝酸异山梨酯组，各40例。两组患者在年龄、性别等一般资料方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 给药方案 两组患者均常规口服阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）。尼可地尔组口服尼可地尔片每次5 mg／日，单硝酸异山梨酯组口服单硝酸异山梨酯片每次20 mg／日。两组患者均服药4周。

1.4 观察指标 临床疗效和心电图变化等情况，记录用药过程中出现的不良反应。

1.5 疗效判断标准 心绞痛参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》和《我国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南解读》制定［1，2］。临床疗效，显效：治疗后心绞痛症状消失或基本消失，发作次数减少75%以上，硝酸甘油用量减少80%以上。有效：心绞痛发作次数减少50%以上，硝酸甘油用量减少50%以上。无效：未达到上述标准或症状加重。心电图疗效，显效：静息心电图ST段恢复正常，次级量运动试验由阳性转为阴性。有效：静息或次级量运动试验心电图缺血ST段下移治疗后回升1.5 mm以上。无效：静息或次级量运动试验心电图无明显变化。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 心电图及临床疗效 经过4周治疗，尼可地尔组患者心绞痛缓解情况明显优于单硝酸异山梨酯组（P＜0.05）。详见表1。

2.2 不良反应 两组患者用药期间均未出现死亡、心肌梗死、卒中等心血管事件，均未出现低血压反应。两组患者主要不良反应为头痛，尼可地尔组头痛发生率明显低于单硝酸异山梨酯组（P＜0.05）。详见表2。

3 讨 论

单硝酸异山梨酯和尼可地尔都是近年来缓解心绞痛症状等常用的两种药物，但它们的作用机制又不尽相同。单硝酸异山梨酯主要作用是释放一氧化氮，一氧化氮刺激鸟苷酸环化酶，使鸟苷酸增加，鸟苷酸可以减少Ca2＋进入细胞内，松弛血管平滑肌，使血管扩张，减少回心血量，减轻心脏前负荷，也可扩张动脉血管，引起血压下降，降低心脏后负荷，通过前后负荷的降低达到降低心肌耗氧量的目标，从而缓解心绞痛。但其缺点是容易出现耐药性，治疗剂量会引起患者剧烈头痛等，导致其依从性大大降低［3］。尼可地尔是由N-（2-羟乙基）烟酰胺和有机硝酸酯的部分结构连接而成，其结构中的硝酸醇可激活细胞内鸟苷酸环化酶，使环鸟苷酸细胞水平增高和胞浆内Ca2＋浓度减少，导致血管平滑肌松弛，血管舒张；其作为K＋-ATP通道开放剂，具有增加细胞内K＋外流，引起细胞膜超极化，动作电位时程缩短，抑制了Ca2＋内流降低细胞内Ca2＋浓度，致使血管平滑肌松弛，血管舒张，增加冠脉血流［4］，尤其是可以显著扩张微小冠脉，改善微循环［5］，这种双重机制大大缓解了心绞痛症状。此外尼可地尔还具有拮抗ADP诱导的血小板聚集，减低血液黏稠度，改善缺血区域的微循环作用［6］。尼可地尔的代谢产物主要分布在心脏，在脑组织等其他部位分布极少，这种特点决定了其扩张血管部位具有高度选择性，头痛等不良反应的发生率也大大降低。

糖尿病是冠心病等危症，糖尿病伴冠心病患者的冠脉病变更加严重，冠脉造影证实其多为多支血管受累，每支血管呈弥漫性多处狭窄，而且往往还存在有微血管的病变，所以支架置入或外科搭桥不能完全缓解心绞痛症状，严重影响了患者生活质量，长期发展可引起缺血性心肌病、心力衰竭等严重并发症。尼可地尔作为一种新型的扩血管药物，既能扩张直径相对粗的冠脉血管，又能扩张冠状动脉阻力血管改善微循环障碍，同时弥补了硝酸酯类药物头痛不良反应发生率高的缺陷，可以大大缓解冠心病合并糖尿病患者的心绞痛症状，减少冠心病死亡率，降低非致死性心肌梗死或心源性胸痛导致的非计划入院等主要终点事件和所有心血管事件的发生风险。

［1］ 高修仁.我国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南解读［J］.新医学，2007，38（11）：704.

［2］ 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.第12版.北京：人民军医出版社，2006：15.

［3］ 戚文航.硝酸酯治疗新进展［J］.中华心血管病杂志，2002，30（3）：187-189.

［4］ Gomma AH，Purcell HJ，Fox KM.Potassium channel openers in myocardial ischaemia：Therapeutic potential of nicorandil［J］.Drugs，2001，61（12）：1705-1710.

［5］ 常超，朱洁莹，信栓力.尼可地尔在心肌缺血再灌注中的作用［J］.心脑血管康复医学杂志，2009，18（3）：266-267.

［6］ 毛焕元，杨新田.实用心脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：1412-1413.