残胃癌的病因及预防对策分析

洪黎清， 陈志山， 杨昌毅， 傅少龙

恶性肿瘤通常是在多种因素作用下引发一系列基因的改变而发生，目前关于残胃癌的发生尚不明确。本研究通过回顾分析1999年2月至2010年2月收治并获随访的89例行远端胃大部切除术后患者残胃癌的发生情况，总结其临床特征，以进一步分析残胃癌可能的病因，为临床的预防对策提供理论依据。

1 研究方法

1.1 病例选择 对1999年2月至2010年2月因胃十二指肠良性疾病收住本院行胃大部切除术后患者发生残胃癌的情况进行调查分析。将能够获得完整随访资料的病例入组，分为残胃癌组和残胃组，分别对两组患者的原发疾病、手术方式、胆汁反流、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染以及吸烟史等情况进行对比分析。

1.2 随访及复查方法 通过电话随访及门诊预约随访。术后5年内至少行胃镜检查1次，之后每2年至少行胃镜检查1次，或患者有上腹部不适时行胃镜检查。行纤维胃镜检查时均行胃黏膜活检Hp免疫组织化学检查。另对患者的长期吸烟史(以>5年、1包/日为纳入标准)进行问询并记录。

2 结果

2.1 一般资料 本组89例，其中男66例，女23例，年龄43～77岁。32例发生了残胃癌(残胃癌组)，男25例，女7例，年龄46～72岁，平均年龄(59.2±6.9)岁；原发病为胃溃疡21例，十二指肠溃疡7例，胃十二指肠复合溃疡3例，十二指肠憩室1例；首次手术为Billroth Ⅱ式23例(23/32，71.9%)，Billroth Ⅰ式9例。57例无残胃癌发生(残胃组)，男41例，女16例，年龄43～77岁，平均年龄(56.1±8.2)岁；原发病为胃溃疡41例，十二指肠溃疡13例，胃十二指肠复合溃疡1例，慢性胃炎1例，胃毛细血管扩张症1例。首次手术为Billroth Ⅱ式45例(45/57，78.9%)，Billroth Ⅰ式12例。残胃癌组与残胃组的年龄、性别、原发病及第一次手术方式比较差别均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 胆汁反流、Hp感染率以及吸烟情况 残胃癌组胆汁反流率87.5%(28/32)，明显高于残胃组(57.9%，33/57)，P<0.01。Hp感染率残胃癌组84.4%(27/32)亦明显高于残胃组(56.1%，32/57)，P<0.01。残胃癌组中20例有长期吸烟史，占62.5%，残胃组中23例有长期吸烟史，占40.4%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同因素下发生残胃癌的几率的比较

2.3 术式与胆汁反流、Hp感染率的关系 本研究89例患者首次手术为Billroth Ⅰ式的胆汁反流率为47.6%(10/21)、Hp感染率为42.8%(9/21)；Billroth Ⅱ式胆汁反流率为75.0%(51/68)，Hp感染率为73.5%(50/68)。Billroth Ⅱ式术后的胆汁反流率、Hp感染率明显高于Billroth Ⅰ式术后，差别有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 Billroth Ⅰ式与Billroth Ⅱ式术后胆汁反流率、Hp感染率的比较

2.4 胆汁反流与长期吸烟的关系 本研究89例患者中存在胆汁反流者共61例，其中有长期吸烟史者占55.7%(34/61)；无胆汁反流28例，其中有长期吸烟史者占32.1%(9/28)。长期吸烟者胆汁反流率高(P<0.05)。见表3。

表3 长期吸烟史对胆汁反流的影响比较

3 讨论

3.1 病因 众所周知胃癌的好发部位是胃窦部，因此曾认为因溃疡或其他疾病而胃大部切除术后因胃癌的好发部位已被切除，故残胃发生癌的机会可能会比未手术者少。但随着对胃大部切除术后患者的长期随访发现事实并非如此，Seoane等[1]发现胃大部切除术后残胃癌发生率为20.5%，且随着间隔时间越长发病率越高。目前，胃大部分切除术后引起残胃癌的机制尚不甚明了，文献普遍认为可能与下列因素有关：(1)性别：Firat等[2]报道男性比女性更易患残胃癌，这主要与男性因溃疡病而行胃大部分切除者多有关。本组残胃癌组男25例，而女性只有7例，也支持这种看法。(2)残胃内环境的改变：Nakagawara等[3]报道胃部分切除术后不同的胃肠吻合方式影响胆汁反流，Roux-en-Y、Billroth Ⅰ术式、Billroth Ⅱ术式后胆汁反流率分别为28%、59%、88%；Osugi等[4]报道的Roux-en-Y、BillrothⅠ、Billroth Ⅱ术式后胆汁反流率分别为23.9%、40.4%、73.4%；本研究Billroth Ⅰ术式、Billroth Ⅱ术式后胆汁反流率分别为47.6%、75.0%，与上述文献报道相近。胃大部切除、单纯胃空肠吻合及各种迷走神经切断附加的半胃切除或者幽门成形等手术后，破坏了幽门功能，并改变了正常的胃肠动力学功能，使十二指肠液反流入胃，十二指肠液中的胆汁对胃黏膜有较强的破坏作用，长期接触胃黏膜后，致使胃黏膜的生化完整性受损。(3)Hp感染：Hp感染被认为是胃癌的独立因素[5]，其可导致胃黏膜增殖和凋亡发生改变，增加细胞DNA的损伤几率，从而导致癌变。Nakagawara等[3]报道Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式术后的Hp感染率分别为60%、73%,并认为胆汁反流有利于幽门螺杆菌在残胃的存活，两者之间呈协同作用，增加了致癌的风险。本研究残胃癌组与残胃组的胆汁反流率为87.5%和57.9%，Hp感染率为84.4%和56.1%，两组差别均有统计学意义(均P<0.01)；另外，将Billroth Ⅰ式与BillrothⅡ式术后胆汁反流率、Hp感染率进行比较，后者也明显高于前者(P<0.05)，因此我们认为胆汁反流和Hp感染是残胃癌发生的高危因素，且胆汁反流、Hp感染更易发生在BillrothⅡ式术后。(4)吸烟史：长期吸烟对癌的发生起重要的作用，尤其是肺癌。孙晓东等[6]研究认为吸烟是胃癌的危险因素之一，并随吸烟量的增加，发生胃癌的几率也增加，两者呈正相关。为明确吸烟在残胃癌中的作用，我们对残胃癌组与残胃组长期吸烟史病例的比较发现，两组差异有统计学意义(62.5% vs. 40.4%，P<0.05)；另外，本研究89例中存在胆汁反流者共61例，其中有长期吸烟史者占55.7%(34/61)；无胆汁反流者28例中有长期吸烟史者仅占32.1%(9/28)，提示长期吸烟史对胆汁反流有影响(P<0.05)，吸烟患者更易发生胆汁反流，与胆汁反流共同促进残胃癌的发生，因此长期吸烟史是残胃癌的危险因素之一。(5)手术方式：本研究通过单因素分析发现Billroth Ⅱ式手术并不是发生残胃癌的独立危险因子，但因Billroth Ⅱ式手术方式占胃大部切除术的绝大多数，该术式术后并发高的胆汁反流率和Hp感染率，故残胃癌多见于Billroth Ⅱ式手术后。

3.2 防治 由于残胃癌确诊时多已属中晚期，预后差，因此预防残胃癌发生及早期诊断并力争根治切除[7]是改进疗效、改善预后的关键。通过病因分析，残胃癌高发于BillrothⅡ式术后合并胆汁反流及Hp感染的患者，长期吸烟是残胃癌发生的独立危险因素。因此为预防残胃癌的发生，应该：(1)严格掌握胃切除适应证，对无并发症的溃疡病应以内科方法为主。(2)有条件时应做选择性迷走神经切断术以保持胃的完整性，保留幽门功能，减少十二指肠液的反流。(3)胃切除后胃肠吻合方式首选Bollroth Ⅰ式或Roux-en-Y式，对有严重反流性胃炎者可考虑改做Roux-en-Y式术或在输入与输出段间加做Braun吻合。(4)戒烟。(5)根治Hp感染。Kato等[8]报道抗Hp感染能促进残胃的pH值正常化，起到保护胃黏膜的作用，减少癌变的可能，因此根治Hp感染有望减少残胃癌的发生。(6)早期诊断、早期治疗。胃大部分切除术后患者可出现上腹不适、腹胀、腹痛、嗳气、反酸等症状，随着时间推移这些症状可逐渐减轻或消失，若症状经一段时间后又逐渐加重或出现进食梗阻感则需警惕残胃癌的可能。对临床疑有残胃癌可能时应积极进行X线双重对比造影检查和纤维胃镜等检查，获得早诊、早治。

综上所述，远端胃大部切除术后胆汁反流、Hp感染、长期吸烟史是发生残胃癌的高危因素。Billroth Ⅱ式手术不是发生残胃癌的独立风险因子，但Billroth Ⅱ式手术易并发胆汁反流及Hp感染导致残胃癌的发生。吸烟可促进胆汁反流的发生，与胆汁反流共同促进残胃癌的发生。控制胆汁反流、Hp感染及戒烟有望减少发生残胃癌的风险。

[1] Seoane A,Bessa X,Alameda F,et al.Role of Helicobacter pylori in stomach cancer after partial gastrectomy for benign ulcer disease [J].Rev Esp Enferm Dig,2005,97(11):778-785.

[2] Firat O,Guler A,Sozbilen M,et al.Gastric remnant cancer: an old problem with novel concerns[J].Langenbecks Arch Surg,2009,394(1):93-97.

[3] Nakagawara H,Miwa K,Nakamura S,et al.Duodenogastric reflux sustains Helicobacter pylori infection in the gastric stump[J].Scand J Gastroenterol,2003,38(9):931-937.

[4] Osugi H,Fukuhara K,Takada N,et al.Reconstructive procedure after distal gastrectomy to prevent remnant gastritis[J].Hepatogastroenterology,2004,51(58):1215-1218.

[5] Scotiniotis IA,Rokkas T,Furth EE,et al.Altered gastric epithelial cell kinetics in Helicobacter pylori-associated intestinal metaplasia: implications of gastric carcinogenesis[J].Int J Cancer,2000,85(2):192-200.

[6] 孙晓东，黄育北，王波，等.中国人群吸烟与胃癌发病关系的Meta分析[J].中国慢性病预防与控制，2009,17(3)：247-250.

[7] 李昉璇，张汝鹏，赵敬柱，等. 残胃癌临床病理特征与预后因素分析[J].中华外科杂志，2011，49(3)：204-207.

[8] Kato S, Matsukura N, Matsuda N,et al.Normalization of pH level and gastric mucosa after eradication of H.pylori in the remnant stomach[J].J Gastroenterol Hepatol, 2008,23(2):S258-S261.