社区获得性肺奴卡菌病1 例并文献复习

吴玉枝，张爱珍

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是社区感染常见疾病，是在医院外罹患的感染。美国每年约有300 ～560 万例CAP 患者，住院患者平均病死率8.8% ～15.8%，而重症监护病房的CAP 患者病死率高达50%，居所有疾病死因的第6 位［1］。CAP发病率高，病死率高，深受临床工作者的关注。其鉴别诊断病种繁多，既包括肿瘤、过敏性肺泡炎、心衰等非感染性疾病，也包括特殊菌所致的感染性疾病，如肺结核、真菌等。奴卡菌因其罕见被关注。现报道1 例肺奴卡菌病，分析其诊疗经过，以帮助临床医生早期认识、正确诊断、及时治疗肺奴卡菌病。

1 临床资料

1.1 病史

女性，21 岁，8 年前患过敏性紫癜(未发现过敏因素)，间断出现血尿、蛋白尿，以蛋白尿为主，用中药等治疗效果差。5 个月前尿中蛋白及潜血增多，分别在山医大一院和山西省中医研究院就诊，使用环磷酰胺70 d(隔天1 次，共35 支)，同时口服强的松至今(开始60 mg/d，后减至40 mg/d)，外貌为典型的柯兴氏综合征，肾功能始终正常。2007 年9 月25 日入院。入院前半个月，无明显诱因出现咳嗽，咳多量黄黏痰，不易咳出，伴有发冷、发热，体温达39.5 ℃，咳嗽时右胸背痛。院外静点青霉素1 周，间断加用氟美松(5 mg/次)，无效。

1.2 体征

入院查体:T 39.6 ℃，P 155 次/min，R 22 次/min，BP 97/79 mm Hg，急性热病容，柯兴氏综合征外貌表现，右肺呼吸音弱，有啰音。

1.3 辅助检查

胸片示右肺大片密度增高影，左肺纹理重见图1。

血 常 规:WBC 15.56 × 109/L，N 86.9%，Hb 127 g/L，PLT 225 × 109/L。尿 常规:蛋白(+ )，血(2 +)。生 化:ALT 52.9 IU/L，ALB 30.5 g/L，GLU 6.51 mmol/L，BUN 5.66 mmol/L，Scr 52.2 μmol/L。血气:PO266.4 mm Hg，PCO245.2 mm Hg，pH 7. 337。ESR:120 mm/1 h。特种蛋白试验:CRP 376 mg/L(0 ～8 mg/L) IgM 0.78 g/L (0.63 ～ 2.77 g/L)，IgA 1.32 g/L(0.69 ～3.82 g/L)，IgG 6.30 g/L(7.23 ～16.85 g/L)。淋巴细胞亚群:总B 淋巴细胞6%(5% ～18%)，NK 细胞4%(7% ～30%)，总T 淋巴细胞83%(50% ～84%)，T 辅助细胞、T 诱导细胞11%(27% ～51%)，T 抑制细胞、细胞毒细胞76%(15% ～44%)，CD3+CD4/CD3+CD80.14 (0.71 ～2.78)。痰培养(第1 次):正常菌群(草绿色链球菌)。心电图:窦性心动过速，T 波改变，胸前导联低电压。腹部B 超:未间未见明显异常。

1.4 诊治经过

入院后考虑社区获得性肺炎:给予哌拉西林+舒巴坦纳2.5 g，每日3 次，阿奇霉素0.5 g，每日1 次，静脉点滴，同时支持对症治疗。使用5 d无效。这时复查胸片:炎症有扩散趋势(见图2)。再次留痰培养，同时考虑到患者为免疫功能低下，换用头孢吡肟2.0 g，每日2 次，万古霉素1.0 g，每日2 次。2 d后效果不明显，这时痰检提示可能为奴卡氏菌感染，加用了复方新诺明1.0 g，每日2 次。2 d后病情逐渐见好，第5 天再次摄X 线片示炎症有所吸收(见图3)，且痰检结果示为奴卡氏菌，将复方新诺明加量1.0 g，每日3 次，同时停用其他抗生素，观察。服用复方新诺明第8 天:发热缓解，痰量减少变白，易于咳出，心电监测示，生命体征平稳，复查胸片示炎症有所吸收(见图4)，化验示:血常规WBC 13.56 ×109/L，N 76.3%，尿常规:蛋白(+)，血(+)，肝肾功能正常。口服复方新诺明20 d后胸部X 线片示明显吸收而出院(见图5)。由于用强的松期间，尿中潜血和蛋白始终未消失，却造成肺部严重感染，已嘱其逐渐减量至停用。出院后，将复方新诺明减为1.0 g，每日2 次，1 个月后门诊复查:咳嗽、咳痰缓解，双肺听诊无明显异常，胸片示炎症大部吸收(见图6)，化验示:血常规WBC 12.20 ×109/L，N 64.9%，尿常规:蛋白(+)，血(+)，肝肾功能正常。按照奴卡菌肺炎的疗程，结合患者有使用免疫抑制剂和激素史，复方新诺明继续使用1 个月，量改为0.5 g，每日2 次。1个月后(已用复方新诺明3 个月)，再次复查:无不适主诉，胸片示基本正常(见图7)，化验示血常规WBC 9.24 ×109/L，N 62.3%，尿常规:蛋白微量，潜血(±)，肝肾功能正常。嘱停用复方新诺明，肾内科门诊治疗肾脏病变。

图1 2007 年9 月25 日胸部X 线片

图2 2007 年9 月29 日胸部X 线片

图3 2007 年10 月4 日胸部X 线片

图4 2007 年10 月9 日胸部X 线片

图5 2007 年10 月18 日胸部X 线片

图7 2007 年11 月20 日胸部X 线片

图8 2007 年12 月24 日胸部X 线片

2 讨论

奴卡菌病系由奴卡氏菌属引起的局限性或播散性、急性或慢性化脓性疾病，以慢性多见;本病可由星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌引起，星形奴卡菌主要引起侵袭性疾病，肺部最常见星形奴卡菌感染，病菌为需氧菌，是一种条件致病菌，存在于土壤。带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血循环散播至脑、肾或其他器官。本病的发生和传播途径与机体的抵抗力有密切关系。从皮肤侵入者，常有局限性，可表现为足菌肿型或皮肤脓肿型，很少呈血源性扩散。

约70% ～75%的病例有肺部症状，呈小叶或大叶肺炎改变，也可以是单个孤立的肺脓疡［2］。急性坏死性肺炎的散在浸润有如粟粒性结核。可有发热，体温为37.5 ～41℃间，可伴有厌食、无力、体重减轻、及寒战等。初起为干咳，后出现黏液脓性痰并带血丝，如有空洞发生则可并发大咯血。

血源播散时可波及脑，脑膜也可受累。如此时肺部受累轻微，则脑部者为原发症状，表现为头痛、乏力、抽搐、麻木、颈项强直、神志模糊、面部无表情、震颤、麻痹等可依次出现，但甚少发生脊髓病变。脊椎与颅骨可见有点状骨质溶解性损伤［3］。有时可有奴卡菌性脓疡，出现包膜。血管动脉造影有如肿瘤样充血的变化。

肾脏为第3 个易被波及的器官，也可侵及心包、心肌、脾、肝及肾上腺。各部位淋巴结均可发生病变，尤以颈部及腋部为多见。骨骼、眼部极少受累。

病理变化:主要表现为化脓性肉芽肿样。脓肿中央内可找到颗粒，周围有时存在菌鞘，其外绕以中性粒细胞、淋巴细胞、异物巨细胞及浆细胞浸润，血管及其周围具有增殖现象。

本病根据临床表现，病原菌检查，尤其是找到颗粒，即可确诊［3］。应与其他疾病鉴别，如肺结核、其他肺真菌病、细菌性肺脓肿、肺癌等。星形奴卡菌感染常可发生于一些其他进行性消耗病及免疫功能障碍的晚期，其中尤易并发于糖尿病、长期应用皮质类固醇、免疫抑制剂及广谱抗生素的患者中。

早期合理治疗可预防播散的发生。磺胺哒嗪对本病具有特效，但每日剂量需达6 ～10 g，以期使血浓度≥20 mg/100 mL，并需应用3 ～6 个月以上，有时可并用磺胺增效剂［4］。急性期尚可加用链霉素，每日1 ～2 g。鉴于两者均可透入中枢神经系统，对中枢神经系统的病变不必加用鞘内治疗。对脑脓疡、脓胸等尚可辅以外科切开排脓，病情危重而不排除混合感染的应联合其他抗生素治疗。

本病例就是因使用了大量皮质激素和免疫抑制剂，导致免疫功能低下而发生的。开始发病病情很重，往往被认为是一般的社区获得性肺炎，容易误诊，虽然联合使用了广谱强效抗生素，却无效。本资料结合患者的具体情况，想到了一些特殊菌感染，及时、反复送检痰液，很快找到了致病菌，给予相应治疗后症状好转。所以，对于一种不常见的疾病，医师拥有丰富的知识和经验，才能及时做出诊断、治疗，最终挽救患者的生命。

［1］ 叶文玲，于 阳，王会娟，等. 肾衰竭合并肺奴卡菌病成功治疗一例［J］.中华内科杂志，2008，47(10):848-850.

［2］ 周必全，杨春显，张 弦，等.22 株星形奴卡菌的临床分布及其耐药性分析［J］.中国当代医药，2010，17(30):68-69.

［3］ 美国感染病学会/美国胸科学会(2007).美国成人社区获得性肺炎诊治指南［J］.国外医药:抗生素分册，2008，29(2):80-88.

［4］ 肖勇健.慢阻肺患者感染细菌的分布及耐药性分析［J］.中国热带医学，2007，7(1):98-99.