23G经结膜无缝线玻璃体手术患者的围手术期护理

李 勇

(山西省眼科医院，山西 太原 030002)

玻璃体手术是20世纪70年代兴起的一种新型显微手术。随着显微手术器械的更新，玻璃体手术已经广泛应用于各类玻璃体视网膜病变患者［1］，玻璃体视网膜手术方式取得了突破性进展。近年来，微创玻璃体切割手术日益成熟。微创玻璃体切割术是通过应用精细和复杂的手术器械，使手术切口明显缩小，达到免缝合的要求，即所谓通过“微小创伤”进行的玻璃体切割手术。23G玻璃体手术与传统的20G玻璃体手术相比，具有手术切口小、术后反应轻、恢复快、比25G玻璃体手术适应范围广等优势［2］，同时手术时切割率更高，器械更硬，照明更亮，成为微创玻璃体切除手术的新选择。2010年1月至2012年1月，山西省眼科医院完成了23G经结膜无缝线玻璃体切除手术49例。在术前、术中及术后均采取了相应的护理措施，积累了一定的经验，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究收集了2010年1月至2012年1月在山西省眼科医院接受23G经结膜无缝线玻璃体手术治疗的49例的病历资料，其中男性25例25眼，女性24例24眼，年龄21～75岁;糖尿病性视网膜病变24例，玻璃体积血15例，视网膜脱离10例;视力:手动/眼前－0.01，矫正视力:手动/眼前 －0.5。

1.2 手术方法

使用ALCON ACCURUS玻璃体切除机，Alcon公司生产的23G玻璃体切除套管及玻璃体切割头(2 500次/min)。

选择局部麻醉加睫状神经节阻滞麻醉。用23G穿刺刀距角巩膜缘3.5～4 mm处做20°～30°斜行巩膜穿刺，再垂直进入眼内，退出穿刺刀同时置入套管，颞下方放置灌注管，鼻上方及颞上方套管内分别置入23G导光及玻切头，行玻璃体切除术，术后拔除灌注头，按压穿刺口。

2 护理

2.1 术前护理

由于视网膜脱离患者视功能损伤严重，手术难度大，手术时间长短不一。且手术过程中患者始终处于清醒状态，疼痛以及手术的成败可直接影响患者的情绪［3］。术前应了解患者的心理状态，给予心理指导，进行疾病知识宣教。向患者介绍手术方式的先进性与安全性。术前常规裂隙灯、前置镜、散瞳查眼底、间接检眼镜、结膜囊细菌培养、OCT、B超、眼底照相等检查。术前1日清洗眼睑周围皮肤，遵医嘱剪眼睫毛或清洁睫毛根部，冲洗泪道，冲洗结膜囊。手术当日遵医嘱散瞳:术前1 h开始，每10 min1次，至少6次。遵医嘱全身用药、局部用药，观察药物的反应。

2.2 术中配合

术中患者的配合非常关键。术前告知患者在术中避免打喷嚏以预防术中出血;如术中感觉咽喉痒，可用舌头顶住上颚用鼻呼吸;如咳嗽无法控制时，告诉医生，暂时停止手术，咳嗽完后再实施手术;术中双眼注视上方且不要随意移动头部。

2.3 术后观察及护理

术后要观察绷带和敷料是否干燥、有无移位和松脱。告知患者术后体位的重要性和必要性，使患者积极主动地配合治疗防止身体受压，根据医嘱指导病人术后保持正确体位，卧位患者要变换体位。观察眼部症状，如眼痛，评估眼痛的性质及程度，指导病人采取有效的方法缓解疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。观察巩膜有无渗漏。忌烟、酒，进清淡易消化食物，保持大便通畅。密切观察患者的局部反应，有无并发症的发生(如白内障、继发性青光眼、角膜变性)以及全身情况(如血压、心率、饮食等的变化)。术后感染多发生在术后1～3 d内，表现为房水闪辉或前方积脓，玻璃体黄白色反光，结膜明显充血，水肿，眼睑水肿加重，患者自觉眼痛、头痛，视力锐减。一旦发生眼内感染要及时处理。

2.4 出院指导

出院时要嘱咐患者遵医嘱用药，并给予药物指导。注意用眼卫生，勿用手揉眼，勿使洗发液进入眼中，易消化饮食，多食蔬菜水果，忌烟酒及辛辣刺激性食物。术后6个月内避免重体力劳动，保证睡眠充足，情绪稳定。遵医嘱按时复诊。如眼痛、眼胀、视力下降、复视、视物变形等立即通知医生。

3 结果

49例患者均顺利完成手术，术后均无明显不适，无疼痛、流泪及干涩现象，切口闭合良好，视网膜在位。5例眼压增高的患者经过降眼压处理以后眼压降至正常范围。患者视力均较术前裸眼视力提高1～7行。49例患者术前检查前房清，无出血及渗出。无巩膜切口渗漏的发生，无眼内炎及视网膜脱离发生。

如果患者眼痛伴有眼胀痛并有同侧头痛，同时有恶心、呕吐等症状时，患者的眼压可能会增高，应立即监测眼压，如果眼压增高，要通知医生给予降眼压药物，并协助医生做好前房穿刺。前房穿刺或放出少量气体等以缓解因手术创伤、眼压升高以及特殊体位等发生的不同程度的疼痛。同时应向患者及家属解释疼痛的原因，给予患者心理安慰，并随时了解满足患者的需要。

经过精心的围手术期护理后，患者满意度达99.95%。

4 讨论

微创玻璃体切除术是应用精细复杂的手术器械，使手术切口明显缩小，达到免缝合的要求，即所谓通过“微小创伤”进行的玻璃体切割手术。20世纪70年代开展的闭合式玻璃体切除手术，为眼科疾病的治疗开辟了崭新的天地。随着技术的不断进步，更方便、更快捷、对眼球损伤更小的手术方式不断形成。传统的20G手术需剪开结膜，切口较大，术毕需缝合切口，对眼部损伤较重，且缝线可作为异物加重炎症反应。术后14 d其巩膜切口周围仍有大量的炎细胞浸润，结膜充血、眼睑水肿较明显、眼部刺激症状较重，60 d结膜充血才能消失。与20G手术相比，23G经结膜无缝线玻璃体手术时间短、手术创伤小、切割时对玻璃体的牵拉轻、切口直径细、手术伤口出血少、结膜和巩膜伤口不需要缝合、手术并发症少、术后炎症反应较轻、术后疼痛较轻、术后愈合快等特点。23G手术护理比20G护理增加了术中配合的宣教，如解释术中特别是在剥除内界膜时不能转动眼球、不能眨眼的重要性。由于该手术可导致切口漏致低眼压、术后眼内炎等［4］，故护理时要严密观察眼压变化，同时要观察切口有无渗漏，如果发生切口渗漏时遵医嘱给予术眼加压包盖，减少活动。同时心理护理也尤为重要。

本研究通过对山西省眼科医院49例23G经结膜无缝线玻璃体手术的围手术期护理发现，细致的护理对患者的康复有着重要的意义。精心的护理，保证了手术的顺利进行，使患者能够积极配合治疗，既减少了患者的痛苦，提高了满意度，同时也减少了术中和术后并发症的发生。

［1］包明芳.眼玻璃体切除术的围手术期护理［J］.浙江预防医学，2004，16(9):79.

［2］赖铭莹，唐仕波，李加青，等.25G微创玻璃体手术治疗特发性黄斑裂孔［J］.中国实用眼科杂志，2005，23(3):287-290.

［3］王文兰，朱梅红，冯陆妹.眼科患者术前焦虑水平与情感需求分析［J］.南方护理学报，2005，12(7):72-74.

［4］Spim MJ.Compairson of 25，23 and 20-gauge vitrectomy［J］.Curr Opin Ophthalmol，2009，20:195-199