产后子宫内翻5例分析

官晓斐 徐建敏 山东潍坊医学院附属平度市人民医院，山东省平度市 266700

子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，这是一种分娩期少见而严重的并发症，往往出现严重的疼痛、出血、感染和休克等临床表现，若抢救不及时常危及患者生命。现代产科子宫内翻已极为罕见［1］，现总结近10年来我院治疗的5例产后子宫内翻病例并分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例患者，均系足月产后，伴产后出血，出血量为500～2 500ml，妊娠次数为1～5次；其中1例无流产史，2例有人工流产史，2例有药物流产史。

1.2 临床表现 5例患者中1例表现为胎儿脐带过短，胎儿娩出后阴道口出现肉红色柔软球形物塞满产道并部分脱出阴道口。1例为胎盘娩出后清理宫腔扪及黏膜下肌瘤直径约10cm，牵拉瘤体出阴道后将内翻子宫误认为瘤蒂，3例表现为伴不同程度的胎盘粘连，胎盘粘连部分子宫收缩欠佳，牵拉脐带娩出胎盘时迫使部分粘连部分子宫肌层随胎盘一起被拉出。该5例患者腹部检查均未触及宫底。

1.3 治疗及结果 本组5例患者在识别子宫内翻后即刻给予杜冷丁50mg肌注，3例直接经阴道徒手复位，2例胎盘粘连迅速剥离胎盘后给予经阴道徒手复位，由于产后均给予输液防感染治疗均无产褥感染发生。2例发生失血性休克表现，其中1例胎盘粘连面积较大，人工剥离胎盘困难，迅速经阴道徒手复位，并给予催产素静脉点滴40U及10Uq 2h肌注促宫缩治疗，8h后胎盘自然娩出，产后出血2 500ml，给予输注滤白红细胞3U。1例合并黏膜下肌瘤未能及时识别导致产后出血约2 000ml。

2 讨论

2.1 子宫内翻原因分析 （1）反复多次流产史引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，或子宫蜕膜发育不良等原因胎盘绒毛直接附着于子宫肌层，发生完全性与部分性粘连性胎盘，严重者绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。多表现为产后胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血［2］。（2）脐带过短或绕颈导致相对性脐带过短伴子宫收缩乏力，胎儿娩出时过多牵拉导致胎盘未来得及与子宫壁剥离，子宫壁随胎盘一起被脐带向外牵拉导致内翻发生。（3）妊娠期合并黏膜下肌瘤由于瘤体易发生红色变性，导致瘤体变软，牵拉瘤体出阴道时将附着子宫部分牵出。（4）现代产科产妇由于体质衰弱或站立分娩的情况比较少见。（5）强调最后一条助产者的助产技术。助产者对第三产程的处理，及时识别子宫收缩乏力、胎盘剥离征象。子宫内翻先决条件必须有子宫壁松弛和子宫颈扩张存在，合并第三产程处理不当导致。及时识别子宫收缩乏力，给予促宫缩治疗，正确认识胎盘剥离征象［2］：①宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上。②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。③阴道少量流血。④手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时宫体上升而外露的脐带不再回缩。在宫缩良好情况下，助产者识别胎盘剥离征象，若超过30min无明显胎盘剥离征象可轻轻左手牵拉脐带，右手徒手探查协助剥离胎盘，胎盘剥离困难者可暂不予剥离，考虑MTX或子宫动脉栓塞术介入治疗。切忌急匆匆强行牵拉脐带。

2.2 防范措施 子宫内翻是现代产科少见并发症，笔者认为防胜于治。首先强调做好必要避孕措施，避免不必要的意外妊娠流产史，减少胎盘粘连、植入的发生。其次强调助产者助产技术的提高和加强责任心。对第三产程的处理要合理得当，动作轻柔，注意观察子宫收缩情况，不能粗暴经腹压迫子宫，或急于娩出胎盘导致人为子宫内翻不良后果的发生。对于产后发生子宫黏膜下肌瘤不必过分牵拉甚至行肌瘤切除术，可待产褥期后手术治疗。第三由于子宫内翻发生于产后，强调及早识别，一旦发生在子宫颈尚未回缩紧束翻出宫体时首选经阴徒手复位，膀胱截石位，导尿，无菌操作，动作准确轻柔。颈口过紧可以采用静脉注射安定或肌注杜冷丁，争取及早将子宫复位。术后注意子宫收缩及出血、感染等情况。

［1］曹泽毅，主编.中华妇产科学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：800－801.

［2］乐杰，主编.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：73，116.