人工股骨头置换术治疗高龄老人股骨颈骨折

黄文武

广东省广州市番禺区市桥医院 511400

股骨颈骨折好发于老年人［1］，是老年人常见病。随着社会人口的老龄化及平均寿命的延长，这种骨折的住院病例明显增长。有效治疗高龄老年人股骨颈骨折，对提高患者生存质量、减轻家庭负担都有重要意义。我院自2004－2007年，对68例高龄老年人股骨颈骨折患者，采用人工股骨头置换术治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 68例股骨颈骨折患者，其中男23例，女45例；70～79岁38例，80～89岁26例，90～98岁4例，平均年龄82.5岁。致伤原因：平地走路跌倒12例，上下楼梯跌倒23例，卫生间滑倒18例，坐椅时跌倒6例，自行车或摩托车撞倒9例（无病理性骨折病例）。受伤到入院时间：30min～72h，平均16h，均为新鲜骨折。按骨折部位分型：头下型骨折42例，经颈型骨折18例，基底型骨折8例。术前合并症的有高血压病、冠心病32例，慢性支气管炎、肺气肿24例，脑血管意外后遗症3例（肌力Ⅳ级），老年痴呆病2例，糖尿病4例，同时合并2～3种内科疾病者8例。

1.2 手术前准备 入院后对患者作全面细致检查后常规予以胶布皮肤牵引，制动缓解疼痛，完善相关理化检查，并请相关科室会诊治疗合并症，对无手术禁忌证的患者早期手术治疗，术前准备约3～7d。

1.3 手术操作 本组68例患者均行人工股骨头置换，其中骨水泥固定4例，非骨水泥固定64例。均采用硬膜外麻醉，健侧卧位，Gibson后外侧切口，切开后关节囊取出股骨头，测量直径大小，以备选用人工假体。在距小粗隆上方约1.5cm处垂直股骨颈纵轴方向截骨，扩大髓腔，置入骨栓，冲洗髓腔，植入假体柄和股骨头，复位人工关节，被动活动髋关节，观察伸、屈、收、展，内外旋转活动良好，无脱位趋向，置负压引流管，逐层缝合伤口。术中2例发生粗隆部劈裂骨折，采用第3代骨水泥技术固定假体，并使用钢丝环扎处理骨折。

1.4 术后处理 常规予以镇痛泵止痛和抗生素预防感染，严密观察生命体征，维持患肢外展中立位，膝部垫薄枕，麻醉清醒后鼓励患者行踝关节及股四头肌舒缩功能锻炼，预防深静脉血栓形成。术后48h拔除引流管，术后2周拆线并扶助行器下地活动。

2 结果

68例患者术后切口均一期甲级愈合。3例患者术后1～3d出现意识清醒障碍，后恢复正常，4例患者术后出现胸闷、气急、咳嗽、咯痰等肺部感染症状，予以吸氧、雾化、抗感染治疗后缓解；无假体脱位、松动、无褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症发生。随访3～12个月，平均6个月。4例患者术后4～12个月死于冠心病、脑血管意外等疾病。2例患者仍需借用助行器活动。其余患者均能独立行走，生活自理。按我国髋关节置换效果评定标准评定［2］：优良（6级）16～18分，52例 ；很好（5级）13～15分，4例；好（4级）10～12分，3例；尚可（3级）7～9分，3例；差（2级）4～6分，2例。

3 讨论

3.1 高龄老年人身体机能减退，股骨颈骨折后易导致骨不连和股骨头无菌性坏死，牵引等非手术治疗和空心螺钉等内固定治疗，均不能缩短患者卧床时间，导致多种并发症如心脏功能衰竭、肺部感染、尿路感染等，其死亡率高，且骨不连或股骨头坏死发生率很高［3］。目前多主张积极手术治疗［4］。由于高龄老年人手术耐受力低，术后活动量小，半髋关节人工股骨头置换，有手术简单、出血量小、手术创伤相对较小的优点。又能达到缓解疼痛、尽早下床目的。采取髋关节置换手术治疗是必要的［5］。

3.2 对假体的选择，有学者认为骨水泥与非骨水泥两者无明显差异［6］。本组68例患者中，64例使用非骨水泥生物型假体，4例使用骨水泥固定。3例患者在应用骨水泥时均出现血压下降，经升压、加快输液等积极救治后稳定。骨水泥主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，其单体是一种有强烈刺激性和毒性的物质，在骨水泥植入的数分钟内可出现血压突然下降，血氧饱和度降低，心动过缓等严重症状。笔者认为高龄老年人手术耐受能力和应对刺激的代偿力均低，使用生物型假体柄可避免骨水泥植入刺激造成手术风险。老年人活动量小，不从事生产劳动，术后纤维组织和骨组织长入生物型假体柄微孔表面，能达到稳定固定，防止假体松动下沉。因此，老年人使用生物型假体较理想。

3.3 围手术期处理及并发症的预防：本组68例中56例合并慢性内科疾病，增加了骨折治疗的复杂性。高龄老年人机体应激代偿能力差，手术风险明显增高。因此术前应做全面细致的体格检查，对患者健康状况做出全面，客观的评价，对手术及麻醉风险进行系统的评估，请相关科室会诊协助诊治，控制血压、血糖，纠正贫血、营养不良及低蛋白血症，营养心肌，改善全身情况，进行周密的术前准备。感染是人工关节置换术最严重的并发症，将直接导致手术失败。糖尿病患者由于血糖异常增高、外周血管功能异常，极易引起感染，笔者将患者血糖控制在8.0mmol／L以下，才进行手术。加强二便管理，防止大小便对术口的污染，密切观察切口变化，常规应用抗生素7～10d。人工关节置换术后容易并发下肢深静脉栓塞，一旦发生将严重威胁生命安全，预防尤为重要。可采用以下几种治疗方案预防下肢深静脉栓塞：鼓励术后早期行股四头肌舒缩功能锻炼，促进下肢血液回流；使用下肢压力循环仪理疗，改善下肢血液循环；围手术期尽量减少止血药物的应用；适当使用阿司匹林、低分子量肝素或低分子右旋糖酐等药物。本组68例患者均安全度过围手术期，无切口感染和下肢深静脉栓塞发生。

3.4 高龄老人骨质疏松、骨量丢失、骨强度降低、脆性增加，是造成骨折最危险的因素，同时骨质疏松还能造成患髋无力、钝痛、较长时间不能下地活动等。术中扩髓应循序渐进，预防粗隆部劈裂骨折，术后下地活动预防跌到致假体周围骨折。有资料显示，人工关节置换术后1年再次发生骨折率达5%，因此主张股骨颈骨折患者人工关节置换术后积极抗骨质疏松治疗，这对改善术后患髋长期自觉无力、钝痛和防止假体松动，增加骨强度有重要意义。

3.5 本组病例均于术后14～18d出院，而术后肢体功能康复是一个较长的过程，患肢的康复护理至关重要，应向患者详细讲解指导出院后的功能锻炼和注意事项。（1）坚持做股四头肌功能锻炼，注意上下床的姿势。（2）患肢不负重，扶双拐或助行器行走2～3个月后逐渐负重增加，由双拐到单拐再到弃拐行走，老年人体力和适应能力欠佳，弃拐后应扶手杖行走一段时间。（3）选择先坐高椅凳，避免坐矮凳，以防髋关节屈曲超过90°，穿裤时先患侧后健侧，脱时先健侧后患侧。选择无需系鞋带的鞋穿。（4）严格禁止盘腿、跷二郎腿及极度弯腰动作，以防因患肢外旋内收及髋关节屈曲引起人工关节脱位。（5）注意尽量减少人工髋关节磨损的活动，如重体力劳动、爬山等，做到能骑车就避免走路、能坐车就避免骑车，以此减少人工关节的磨损延长人工关节的使用寿命。同时注意合理饮食，避免体重的过度增加，加重人工关节的负担。

［1］中国国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准〔M〕.南京：南京大学出版社，1994.

［2］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：151.

［3］郑裕庆，戴克戎，等.股骨颈骨折后股骨头坏死〔J〕.骨与关节损伤杂志，1997，（2）：14.

［4］王立琴，曹秋来.人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折81例〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（6）：416.

［5］王福权，骆燕禧，黄公怡，等.老年四肢骨折的内固定治疗（附235例临床分析）〔J〕.中华骨科杂志，1991，11：242.

［6］周亚，朱大咏，张国梁，等.股骨颈骨折的治疗进展〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2005，（1）：68－71.