连续性血液净化在治疗重症急性胰腺炎中的临床应用价值

肖志英，朱军华，何 静，唐碧波

（湖北省中山医院，湖北 武汉 430033）

重症急性胰腺炎（SAP），是危及生命的重症之一，起病急，变化快，病情复杂，累及器官多，并发症多，早期死亡率高达30%～60%[1]。近年来，随着医疗技术水平的提高及对重症急性胰腺炎的理论认识水平提高，重症急性胰腺炎的治愈率明显提高，并发症发生率及死亡率明显下降，为10%～20%，其中，床边CRRT是较为有效的治疗措施之一。2008年1月－2012年4月我院共收治SAP 40例，我们应用连续性血液净化（CRRT）方法用于重症急性胰腺炎的治疗，收到了良好效果，现报告如下。

1 临床资料

所有病例均符合我国胰腺外科学术会议提出的重症急性胰腺炎的临床诊断及分级标准。男24例，女16例，年龄20～75岁，平均57.8岁，60岁以上24例（60%）。所有病例CT分级为D－E级，发病至入院的时间为2h至2天。诱因：胆道疾病10例，暴饮暴食8例，高脂血症14例，不明原因8例。所有患者均有不同程度的上腹痛或全腹痛，伴呕吐32例，呕血2例，高热15例，体温不升2例，脉搏＞110次／min 15例，早期休克（血压＜90／70mmHg）18例（13例为老年患者），昏迷3例。均有上腹腹膜炎或全腹膜炎，腹胀24例，明显腹水征12例，脐周皮下出血2例，白细胞≥14×109／L者38例，血淀粉酶增高36例，尿淀粉酶增高28例，血糖＞11.1mmol／L者18例，血钙＜2mmol／L者34例，尿素氮＞7.1mmol／L者20例。腹腔穿刺26例，抽得血性腹水18例，腹水淀粉酶高于血淀粉酶者8例。

2 治疗方法

对照组21例：给以禁食水，持续胃肠减压；补充血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；应用制酸剂、镇痛、抗感染治疗；抑制胰腺分泌，早期进行全胃肠外营养支持，对症治疗胰外器官损害，支持脏器功能、合并胆道梗阻及腹腔室隔综合征者积极手术治疗。实验组19例：在上述治疗基础上，入院24h内应用CRRT，采用CVVH模式，连续治疗72h，以排除毒素及炎症介质，阻止炎症介质的级联放大效应，消除腹水，促进胰腺及腹腔脏器炎性水肿消退。

3 结果

40例中早期（7天内）给予积极的液体复苏等综合治疗后，均未出现急性肾功能衰竭。两组共治愈32例，其中对照组治疗过程中发生呼衰，ARDS、腹腔高压综合征及胃肠功能衰竭等并发症14例，治疗组出现上述并发症4例，经统计学分析P＜0.05，有明显差异，对照组并发症发生率明显高于治疗组。两组共死亡8例（死亡率为20%），对照组中死亡7例（死亡率为33.33%），治疗组中死亡1例（死亡率5.26%）。8例患者均因SIRS导致胃肠功能衰竭、ARDS等并发症经积极治疗控制效果仍较差，引起多脏器功能衰竭而死亡。两组死亡率P≤0.05，差异存在显著性。对照组死亡率明显高于治疗组。

4 讨论

SAP发病凶险、进展迅速，死亡率高达15%～30%，已成为危及人民生命健康的重症疾病，本组资料显示老年人SAP有以下特点：

（1）病理变化异常迅速，病情急剧恶化。多在发病3天内即发生 MOF。（2）并发症发生率高，休克早而多见，ARDS、腹腔高压胃肠功能衰竭最为多见。（3）并发症多，预后差，MOF是其主要死亡原因。目前随着老年人胆道结石及高脂血症等发病率的增加，老年SAP的发生有上升趋势，且老年人多因抵抗力低下，合并多种内科基础疾病，机体承受各种打击的耐受力明显下降，导致死亡率明显高于中青年人[3]（本组占75%）。SAP存在着两个死亡高峰：一个是疾病早期，即全身性炎性反应期（SIRS期），死亡原因与早期多脏器功能衰竭有关。另一个是在发病中后期，即全身感染期和残余感染期，一般为病程的第5～14天[2]。而近年新的发展更重视早期诊断、早期干预，针对加重病变的关键因素——SIRS以及肠道菌群易位继发感染等采取措施，阻断和逆转SIRS-MODS-MOF进程。近来研究发现，炎症介质在SAP的发展演变中具有重要作用。炎症介质的浓度与胰腺炎的严重程度和腺泡损害程度呈明显正相关[5]。传统的西医治疗的主要出发点是减少胰腺的分泌，抑制胰酶的自身消化，改善全身情况，防止各种并发症。文献报道，临床早期应用床边CRRT治疗SAP，患者临床症状明显减轻，血流动力学稳定，合并的脏器功能损害明显改善，死亡率明显降低[6]。CRRT治疗SAP的机制是利用特定的半透膜滤过或吸附血流中炎症介质，阻断细胞因子连锁反应，重建促、抗炎细胞因子的动态平衡，从而阻断胰腺局部病变及病情加重，对于重症急性胰腺炎病程中SIRS、MODS阻断和逆转起重要作用[4]。通过以上两组不同治疗方法的结果看出：CRRT的临床应用使治疗组疗效远远优于对照组。说明了CRRT在重症胰腺炎治疗中的重要性，它不仅仅对SAP的治疗，也对预防感染性休克、MODS及MOF的发生起到了关键性的作用，同时也缩短了病程，减轻了患者的痛苦，节省了医疗费用，大大降低了SAP的手术率及死亡率[7]，应在临床工作中大力推广应用。

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