15例胆囊壁结石保胆取石术临床研究

田江平，辛前有，王云芳

（潞安集团总医院，山西 襄垣 046200）

胆囊结石为我国中老年患者的常见病，发病率约占自然人群的10%，男女比例约为3∶1。胆囊切除是治疗胆囊结石的传统方法，效果确切。随着近些年医学技术的发展，胆囊切除术亦不是治疗该疾病的“金标准”。胆囊切除可引起消化不良和返流性胃炎，导致胆管损伤、胆总管结石、结肠癌发生率增高等一系列问题。因此在治疗胆结石的同时，将功能良好的胆囊成功保留已成为广大患者的迫切愿望。现今人们高度重视和关注腹腔镜下保胆取石术，笔者于2010－2011年共收集15例胆囊结石患者，并对其施行经腹腔镜下保胆取石术，经精心观察有明显成效，值得临床推广，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010—2011年收集的施用保胆取石手术治疗的胆囊壁结石患者15例，其中男6例，女9例，年龄32～68岁，平均45岁。15例病患均无腹部手术史，术前行脂肪餐作B超胆囊收缩功能试验，收缩功能良好以餐后胆囊体积减少1／3以上为标准，功能欠佳以餐后胆囊收缩小于1／3为标准，B超提示胆囊功能均良好。很多病患长期受疾病煎熬，15例病患中有8例存在右上腹疼痛或不适感。患者病程1个月至20年不等，平均病程为43.8个月。

1.2 手术器械

行胆囊壁结石保胆取石术的必要手术器械为：STORZ 30°腹腔镜，基本器械为PENTAXFGN-15H胆道镜。

1.3 手术方法

15例患者均择期手术，术前1天服用番泻叶，术前禁食、备皮。术前行全身麻醉，进行常规的皮肤消毒，铺巾。纵行切开脐部皱褶处皮肤，长度约为1.1cm，用气腹针穿刺，腹腔注入CO2制造气腹，气腹压力维持在12～15mmHg。采用常规三孔法施行手术。首先，经脐部皮肤穿刺置入12mmTrocar，穿刺成功后，送入10mm的30°腹腔镜在腹腔内探查，若胆囊光滑，大小正常，弹性良好，可施行保胆取石手术。然后，于剑突下2～3cm处置5mmTrocar，并于右锁骨中线肋缘下2～3cm处置5mmTrocar。将胆囊低悬空固定于胸壁上或腹壁上，将用4-0的可吸收缝线送入腹腔，在胆囊底缝合一针。在胆囊底部无血管的区域用钩状电极造口，胆囊切开后应先吸尽腔内胆汁避免胆汁流入腹腔，将18F的鞘管从右侧肋缘trocar穿刺处置入，经胆囊壁切口穿过并置入胆囊腔内，然后在胆囊腔内置入胆道镜经鞘管，并探查胆囊腔内和及胆囊壁的情况；首先取净胆囊腔内结石。对直径较大的结石，先用液电碎成小块后，再用网篮取出；对直径较小的结石，先用鞘管套住，再用生理盐水冲出。观察胆囊壁粘膜情况，若胆囊壁因受损出血，可稀释去甲肾上腺素来冲洗胆囊腔；检查胆囊腔内有无出血及血块、囊壁结石、腔内结石，确认无误后，当胆囊管口胆汁流出，即可将胆道镜退出。使用4-0可吸收缝线对胆囊切口进行连续缝合。移除胆囊悬吊线，从胆囊体轻轻挤压胆囊，若胆囊底创口无液体漏出，便可撤除各个Trocar，并关闭腹壁创口，必要时可在胆囊底切口周围放置负压引流。术毕，常规处理腹壁伤口，观察伤口及患者体征，必要时行输液、抗感染处理。

2 结果

该组15例患者均经腹腔镜下成功进行保胆取石手术，手术时间为25～50min，15例患者胆囊均取净结石。该组病人均术后良好，术后4～8h可下床活动，术后当天就可进流质食物。经积极恰当的输液、抗炎治疗，并无胆漏、腹腔感染、出血感染等症状及并发症出现，所有胆囊壁结石患者术后恢复良好，均于术后4～5天出院。该组15例患者胆囊壁结石直径范围约为1～6.5mm，结石颜色呈暗黑色，结石形状呈不规则椭圆状，散在分布2～6处不等，统计共47处，胆囊颈处结石占总数49%，胆囊体部结石占总数25%。术后1周B超复查，15例胆囊功能均良好，临床效果满意。

3 讨论

胆囊是人体内重要的器官，具有非常复杂和重要的功能，也是无可替代的消化和免疫器官。众所周知，胆囊具有浓缩胆汁、收缩胆囊及调节胆管压力等功能。近年来，很多学者认为胆囊还具有复杂的免疫功能。多年来，胆囊结石患者都采用胆囊切除的“金标准”来治疗，而今现在越来越多的人认识到胆囊对人体的必要性，胆囊一旦切除，胆道内胆汁的逆流将会增多，容易导致胆道感染；若胃内有胆汁逆流进入，对胃壁黏膜有很大损伤，胃壁粘膜损伤容易引起胃炎、胃溃疡的发生，也会引起胆汁反流性胃炎，严重时患者会出现剑突下灼烧样疼痛。随着腹腔镜技术的日渐成熟，手术熟练程度的不断提升，以及温床学说的破灭，人们已广泛接受和认同经腹腔镜下施行保胆取石术。

经腹腔镜施行保胆取石术的注意事项：①施行保胆取石术要具备以下条件，为非急性胆囊炎症，切胆囊收缩功能良好，胆囊大小形态正常，切胆囊壁厚不超过0.3cm；胆囊管内没有结石嵌顿阻塞；患者了解保胆取石手术并自愿行该手术等条件；②胆囊急性炎症、胆囊萎缩、胆囊结石过多、胆囊分隔、胆囊管嵌顿等情形不得施行该手术。了解胆囊结石的大小和形态，术前B超显示结石泥沙样和多发性小结石不列为手术范围。要严格把握手术适应证和禁忌证，侧重保留有功能的胆囊是手术的关键。

经腹腔镜施行保胆取石术的优势：①安全、伤害小。手术切口小，平均切口约为3cm长，最小者可达2cm，且基本不需要做缝合，不需拆线，术后3个月，腹壁表面瘢痕几乎不显，具有极强的美容效果；而传统胆囊切除术的切口长度为约15～20cm，术后需拆线治疗，并留有较大瘢痕，美观效果差，且该手术不易损伤内脏，腹腔镜手术中，由于腹腔注入CO2建立人工气腹，使腹腔空间增大，脏器距离拉大，并且电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官，细小的血管也都能清楚显示，更加方便和有利于医生细致的手术，不会在手术同时伤及内脏；②恢复快。经腹腔镜施行的保胆取石术创伤小，伤口易愈合，一般在术后4～8h后便可下床走动，最快1.5h即可下床，术后当天就可进流质食物。若恢复良好，术后3～4天即可出院；③取石干净且彻底。经腹腔镜的保胆取石手术将手术视野扩大，与传统取石术相比，我们更能够彻底清除结石，并防止复发。

综上所述，腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石，患者创伤小、恢复快，且术后并发症少。中国胆道外科之父黄志强院士曾说，微创保胆技术是中国的大事，是二十一世纪的大事。微创技术不仅仅体现于手术创口小，利于恢复，更重要的是能成功保留功能正常的胆囊，避免胆囊切除后造成的一系列疾病。取石是手段，保胆是目的，经腹腔镜施行保胆取石术得到病患的热烈推崇和欢迎。

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