胸膜粘连术治疗癌性胸水合并液气胸13例

徐光辉 王学忠 肖顺霞 江苏省阜宁县人民医院呼吸内科 224400

近10年来，我院收治气胸病人418例，其中癌性胸水合并气胸者13例，予用胸膜粘连术治疗，取得较好疗效。现报告如下。

1 临床资料

本组病人男性9例，女性4例。年龄39～78岁，平均年龄58.6岁，原发病：肺癌胸膜转移7例，乳腺癌转移2例，消化道肿瘤转移4例，其中2例同时合并有肺气肿、肺大疱。入院时拟液气胸收治4例，余9例均在原发病收治入院后，抽胸水过程中及抽水后发生气胸，其中2例在抽胸水中发生，1例有明显损伤，其他均无明显穿刺损伤。主要临床症状有：咳嗽11例，胸痛7例。胸闷、气促10例，其中8例在抽胸水后症状反加重。均经胸片或CT确诊，气胸分类：自发性12例，医源性1例。闭合性9例，交通性4例。

2 治疗方法

13例均先采用胸腔闭式引流治疗。引流管放置部位：液多气少者，在腋后线第8～9肋间，气多液少者在锁骨中线2～3肋间。待胸水引流基本消失后，先注入利多卡因100mg，后予注入抗肿瘤药物。其中用顺铂40～120mg 7例，博莱霉素40～60mg 4例，白介素Ⅱ100万U 2例，部分气胸未吸收者同时予低压负压吸引，注药后充分变换体位，其他予止痛、止吐、止咳、化痰、防感染、吸氧等对症治疗。

3 结果

13例气胸均治愈，气体完全吸收时间3～11d，平均5.5d，早期有1例先只用闭式引流，未注药物，气胸愈合后又复发，后予注入抗肿瘤药物后吸收。9例胸水消失，4例好转。

4 讨论

癌性胸水合并气胸是一种特殊类型，随着肿瘤发病率的升高，也有升高趋势，本组占同期的4.1%，应引起临床重视。癌性胸水合气胸其形成机理可能有：（1）胸膜转移病灶，边缘缺血坏死，剧烈咳嗽或过度用力后破裂所致；（2）穿刺针过深或定位不正确触及肺组织；（3）部分病人合并有肺大疱，肺气肿或肺癌病人出现局限性气囊肿破裂所致；（4）对抽胸水后出现气胸而无医源性损伤因素，可能与抽液后肺复张，肺表面张力增大，导致胸膜表面肿瘤组织出现破口所致，该类病人在本组中占53.8%。因此，胸穿刺前要向病人家属解释清楚，以防误解，产生医患纠纷。一般文选认为气胸反复发作及难治性气胸予用胸膜粘连术，而癌性胸水大多主张采用胸膜粘连术防止再生胸水，减少胸穿等并发症。当发生两者同时存在的情况，笔者认为直接采用胸膜粘连术较好，既可减轻或治愈胸水产生，亦可较快治愈气胸，防止复发。目前报道胸膜粘连术的方法较多，常采用闭式引流注入滑石粉、四环素、凝血酶＋纤维蛋白、抗肿癌药物、白介素等等。笔者认为癌性胸水合并气胸采用抗肿瘤药物最适宜。首先胸膜腔内直接注射抗肿瘤药物对胸膜表面肿瘤组织及胸水中肿瘤细胞有直接杀灭作用，是针对胸膜上转移病灶破裂导致气胸发生的一种主要原因，也是最直接的对因治疗。其二，选用的这几种药物对胸膜的刺激性较强均可导致胸膜产生无菌性炎症，致破裂口愈合及胸膜腔闭锁。既抑制了胸水的产生又防止了气胸的复发。至于药物种类及剂量的选择要根据患者的体质、全身状况、近期有无做过全身化疗、白细胞检查等结果，因人而异作出相应选择，调整剂量。如白细胞低选用白介素，近期化疗已用铂类者可选用博莱霉素，全身状况差剂量适当减少。注射药物时间说法不一，这类病人笔者采用胸水引流基本消失，即注入药物，部分病人配合负压吸引，气胸均治愈。

笔者体会对于癌性胸水合并气胸只要及时行胸腔闭式引流，合理选择闭式引流部位、药物的种类及剂量防止并发症及副反应，病人均能耐受且疗效好，这类病人通过胸膜粘连术，既可治愈气胸，又可最大限度治愈或减少胸水的生成。

［1］ 张敦华.实用胸膜疾病学〔M〕.上海：上海医科大学出版社，1997：254.

［2］ 俞森洋，张进川.当代呼吸疗法〔M〕.北京：北京医科大学－中国协和医科大学联合出版社，1994：257.