急性冠脉综合征的院前急救
2012-12-09黄辉权广西百色市人民医院急诊科533000
黄辉权 广西百色市人民医院急诊科 533000
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠心病最严重的一种类型,它包括急性心肌梗死(AMI)和不稳定型心绞痛(UAP),其病理生理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂致急性冠脉内血栓形成[1]。急性冠脉综合征危害大、病情凶险,尤其是近年来发病率增高,且年轻化趋势明显。目前ACS的治疗手段包括溶栓、抗心肌缺血、抗栓抗凝及介入治疗等措施。目前急诊科院前急救系统(EMSS),对ACS进行及时及早的合理救治,对挽救心肌,具有重大意义。我院急诊科于2006年1月-2012年7月接诊的158例ACS患者进行院前抢救,取得满意疗效,特报道如下。
1 临床资料
我院急诊科于2006年1月-2012年7月接诊的158例ACS患者,男107例,女51例,年龄36~82岁,平均年龄56.8岁。胸骨后疼痛感106例,上腹痛感25例,表现为呼吸困难者13例,早期休克者2例,心源性猝死者12例。
2 病史分析与初步诊断
绝大多数ACS患者有高血压、糖尿病或冠心病史。同时常常有诱因,但一般表现为不典型症状。临床初步诊断应根据患者的既往史、发病诱因、临床表现及急查心电图等进行综合判断。
2.1 早期表现 既往患心绞痛的患者,此次心绞痛会加重,发病时间一般超过30min,常常含服硝酸甘油不能缓解;急性发作的重度心绞痛,诱因常有过度劳累或酗酒;较长时间的心绞痛;发作时常常伴恶心、呕吐等等表现。
2.2 典型表现 多数患者表现为典型胸骨后疼痛,自我感觉为压榨感、紧缩感、压迫感,可伴烦躁不安、出冷汗或濒死感,一般持续较长时间,给予含硝酸甘油疼痛不能缓解。
2.3 不典型表现 临床上表现不典型的患者常常误诊,但急诊医生需要注意的是,凡40岁以上患者,无明显原因的大汗淋漓、脉搏细弱、面色苍白、血压下降等表现者,必需考虑到ACS的可能;高龄患者,若出现呼吸困难、紫绀、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰或咯血等左心力衰竭者,或有严重的心律失常找不到其他原因者,也必需要考虑到ACS的可能;高血压患者突然血压显著下降,尤其同时伴有心力衰竭者,也应想到ACS的可能[2]。
2.4 疑似ACS 急诊医生出诊后,若考虑ACS,必须立即行心电图,同时追踪动态变化。及时心电图若明确为ACS,则可立即行溶栓治疗等。
3 院前急救措施
3.1 心理安抚 多数患者精神负担重,导致交感神经系统紧张,加重心肌耗氧,影响愈后。情绪波动能促发冠状动脉的痉挛,从而出现心肌缺血、缺氧,引发心肌梗死、心绞痛及心律失常的发生和发展。实施抢救中,说话要细声而谨慎,举止要轻巧而文雅,工作要稳重而有秩序,以免影响患者心理,使其镇定并增强信心。要保持治疗环境安静、舒适,让患者在一个宁静、舒适的环境里治疗、康复。
3.2 吸氧 急救的第一步是给患者吸氧,根据实际情况进行鼻塞或面罩形式吸氧,吸氧可以迅速改善患者心肌缺血的症状,因此第一步必须给患者吸氧,及时给予患者吸氧后,患者的胸痛症状可以缓解。
3.3 现场抢救 当急救医生到场后立即开展抢救如心前区拳击、电复律、人工呼吸、胸外心脏按压,迅速建立有效的静脉通路(包括静脉穿刺)的能力。患者绝对制动,不允许搬动患者并帮助AMI患者克服或缓解对本病的“恐惧心理”。
3.4 建立静脉通道 原则上越早越好。穿刺血管时应选择前臂内侧大血管处,使用静脉留置针明显优于其他穿刺针,可避免溶栓药及抽血化验时反复穿刺增加出血危险,当出现紧急情况可及时用药,短时间内保证抢救药物的进入。
3.5 硝酸甘油 静推硝酸甘油200μg(用0.9%NaCl溶液25ml稀释硝酸甘油2.5mg后缓慢静推2ml),再用微量泵持续泵入硝酸甘油[浓度为1m=0.1μg/(kg·min)][3]。
3.6 吗啡 吗啡是一种强而有效的镇痛剂,可给予5~10mg皮下注射,15min后视病情可追加一个相同剂量[4]。
3.7 阿司匹林 阿司匹林抑制血小板聚集的作用是通过抑制血小板的环氧酶,减少前列腺素的生成而起作用。所以出诊医生明确诊断并发现无禁忌证后立即给予嚼服300mg的阿司匹林,即可快速、安全抑制血栓素A2合成。
3.8 治疗心律失常 出诊医师在现场或运转过程发现心律失常时应及时处理。
3.8.1 心室颤动者立即给予电除颤,并立即给予心肺复苏。3.8.2 一但发现室性期前收缩或室性心动过速,立即用利多卡因50~100mg静脉注射,如无效,5~10min后可重复,至早搏消失或总量达300mg,继续1~3mg/min的速度静脉滴注维持,但不要超过24h,除非持续存在有症状的室速。
3.8.3 当心率<50次/min时,给予阿托品0.5~1.0mg/min静脉注射,直到总量达0.3~0.6mg/kg。
3.8.4 院前溶栓有研究显示,不论在到达医院之前,70min治疗,其效率是令人满意的。鉴于所接到的患者,均能在10 min内送回医院,为安全考虑,未在院前给予溶栓治疗,而是及时通知院内溶栓组,开通绿色通道,为及时溶栓或介入治疗做好充分的准备。
4 结果
经院前急救158例患者除1例拒绝检查及治疗外,其余均安全送至医院。全部患者无1例于出诊及转送途中死亡,其中24例患者胸痛较前缓解,11例病情平稳无加重,3例病情无明显改善并有所加重及时送至CCU病房。
5 体会
急性冠脉综合征(ACS)患者,由于心肌存活与血管闭塞时间紧密相关,在发病最初几小时确诊并得以及时治疗,能缓解患者病情,挽救患者濒危的生命,降低病死率。将会获得最大程度的益处。但急性冠脉综合征临床表现复杂多样,并且其临床表现常与非冠心病患者的临床表现重叠,干扰急诊科医师的快速诊断及处理,同时也给患者带来心理上的压力[5]。若出诊医生在院前能对ACS患者迅速作出准确的诊断,同时能给予合理的治疗,对挽救患者的生命起着至关重要的作用;但出诊医生由于院前急救时要面向众多的患者家属,并且其家属常常情绪都比较激动或焦虑,并且期望值很高,因此很容易出现医患纠纷,这就要求医护人员:(1)要提供沉着、快捷、有效的服务,避免任何带有情绪的语言或眼神,以免矛盾激发;(2)及时给家属交代病情,途中可能发生猝死等以外情况,求得家属的理解,并让家属签字;(3)搬运时,特别是在下楼时,要加强安全措施,防止患者摔伤引起纠纷;(4)途中不间断心电监护,一旦发现室颤,立即电除颤,其中1例ACS患者在转院途中,出现室性心动过速,并迅速转为室颤,经医护人员配合,积极抢救、心脏电除颤,患者被顺利送往上级医院进行介入治疗,转危为安。(5)在运送前为防止心室纤颤可用利多卡因75mg肌内注射;为防止心动过缓加重给予阿托品或者山莨菪碱;如有室性早搏,可静滴利多卡因或心律平,为防止心绞痛给予消心痛或复方硝酸甘油片。笔者体会到医务人员平时应加强对ACS基础知识的学习和急救技能的训练,提高自身的综合素质,为实施快捷、有效的救治提供保证,为患者的生命赢得宝贵的时间。
[1] 陈兴国.早期负荷剂量阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者预后的影响〔J〕.现代中西医结合杂志,2012,21(1):36-38.
[2] 张文武,主编.急诊内科学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社,2007:1237.
[3] 刘志宁,尤莉,赵庆霞.院前急救干预在急性冠脉综合征患者中的临床效果评价〔J〕.中国当代医药,2011,18(1):9-11.
[4] 张宁仔,杜日映,主编.心血管病学-理论与实践〔M〕.北京:人民军医出版社,1999:415.
[5] 王晓燕,王艳.急诊拟诊急性冠脉综合征58例病因分析〔J〕.中国误诊学杂志,2011,11(9):2201-2202.