CT、MRI诊断原发性肝癌及评估其介入治疗术后疗效的进展

王君东 杜 伟

大理学院临床医学院，云南省大理市 671000

原发性肝癌（primary liver carcinoma，PLC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，位居恶性肿瘤致死原因的第二位，而经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是失去外科手术机会的患者的首选治疗方法，其影像学表现不仅作为原发性肝癌诊断的重要标准，也是TACE术后疗效评估的重要手段。随着影像学方法的多样化及其技术手段的深入发展，影像学诊断对原发性肝癌及术后疗效分析越来越准确。

1 CT

应用多种CT检查技术可以术前诊断原发性肝癌，而依靠肿瘤内部和周边的碘化油沉积情况可以评价介入治疗后的疗效简单、直观，是目前TACE术后随访的常用方法。

1.1 PLC的CT表现 常规CT平扫诊断肝癌，大多数肝癌呈低密度，少数可呈混合密度，病变中心坏死常有更低密度影，并发出血或者钙化时可见病变为高密度影［4］。CT增强三期扫描，动脉期肿瘤明显强化呈结节性高密度影，病灶CT值约增加大于20HU，呈均匀或不均匀强化，瘤灶经肝动脉早期摄取造影剂，瘤灶强化早于正常肝实质；门脉期时因为大量含有造影剂的门脉血进入正常肝实质，肝实质密度均匀增高，而瘤灶一方面没有进一步造影剂增强，另一方面血流速度较快，所以瘤灶CT值快速下降；延迟期肿瘤密度进一步下降［5］。螺旋CT增强动态扫描的时间密度曲线呈速升速降型表现，表现肿瘤“快进快出”的影像学特点，这种特异性影像表现也符合肝癌主要供血血管为肝动脉［6］。

1.2 CT对肝癌介入治疗后疗效的评价 介入治疗后，由于碘油沉积于肿瘤病灶内及其周围，利用碘油的沉积情况可以显示治疗前、后肝内病灶大小和数量的变化、碘油沉积形式、门脉受累以及周围脏器转移情况，碘油沉积越浓密、均匀，肿瘤坏死率越高，而无碘油沉积或沉积较少的区域肿瘤存活率高。CT平扫可反映瘤体治疗后的变化情况，如液化、坏死、囊变、纤维化、有无存活瘤组织及新发病灶等，而双期增强扫描可进一步明确平扫所见，并能反映残瘤组织及新发病灶的血液供应情况。动脉期时病灶明显强化，表明存活瘤组织的残存肿瘤血管部分再通和（或）大量侧支循环形成，须继续对瘤体做出进一步处理，如作肝动脉和（或）侧支动脉的化疗栓塞治疗。如果门静脉期存活瘤组织进一步明显强化，表明可能还有门静脉参与供血，此时可经门静脉途径对其治疗。如果双期增强存活瘤组织无明显强化，表明肿瘤血管基本无再通，侧支循环少，门静脉很少参与供血，此时如果肝癌治疗后继续作常规化疗栓塞治疗，疗效极不理想，可选择经皮肝穿无水酒精注射治疗［7］。

但是由于碘油本身的高密度背景以及所产生的伪影，大大影响了对肿瘤残存的判断。有时CT上碘油的沉积区与PLC坏死的范围不完全吻合，而且碘油的密度越高，与CT增强上成活的肿瘤强化灶越易混淆，干扰CT对其疗效的评判。碘油沉积致密区域内可能有存活肿瘤；而增强扫描门静脉期强化病灶可能为炎性肉芽组织。

1.3 CT灌注成像技术对肝癌介入治疗前、后的血供评价 CT灌注是反应单位时间内每像素或体素内对比剂浓度的变化，通过HAP、HPP、TLP及HPI等灌注功能图像可直接反映局部组织的血供状态及其血液动力学改变等功能变化并且可以提供精确的解剖学信息［8］。段光峰等［9］通过实验研究表明，肝癌组织TACE术后的HPA值较术前减小，表明TACE术可以部分甚至完全阻断肿瘤区的动脉血供，HPI值仍旧高于正常肝脏组织，说明肿瘤残留区的动脉血供仍比正常肝脏组织丰富，可能是由于侧支循环的建立。周军等［10］对不同血供类型的肝癌TACE术后CT灌注成像分析证明，对肿瘤区血供的判断，灌注成像较增强扫描更加准确，并可以判断出肿瘤残留区的血供类型，从而确定进一步治疗的方案。

2 MRI

MRI对软组织的分辨力优于CT，对病灶出血，液化坏死，脂肪变性及肿瘤区血供情况诊断更明确，MRI平扫就可以显示病灶的血管情况［11］，而CT必须进行增强扫描才可以观察。

2.1 MRI对PLC的诊断 MRI分平扫和增强，快速动态增强扫描是目前诊断原发性肝癌的重要手段。MRI平扫肿瘤区在T1WI呈等、低信号，在T2WI表现不均匀高密度或稍高密度，某些学者将这种信号称为“癌样信号”［12］；动态增强扫描（dynamic enhance magnetic resonance imaging，DEMRI）序列，动脉期呈高信号，门脉期呈低或等信号，延迟期表现为等信号。DEMRI与常规SE序列结合诊断原发性肝癌的准确率达91.90%，显著优于常规SE序列。

2.2 MRI对肝癌TACE术后疗效的评价 由于碘油在MRI上不产生信号，相对于CT，MRI影像更好的排除了碘油的影响，对肿瘤组织残留及坏死的显示更为清晰［13］。肝癌组织术后病理成分上主要为凝固性坏死或者玻璃样变，主要表现为组织失水，所以在MRI上肿瘤坏死的表现较为一致，在T1WI和T2WI上均为低信号，而残留肿瘤组织在T2WI上仍为高信号。动态增强扫描能做出更加准确的诊断，肿瘤残留区动脉期即通过供血血管摄取对比造影剂而呈高信号，肿瘤坏死区则全程无增强。对于某些不典型表现，目前MRI鉴别诊断尚欠佳，例如某些残留肿瘤门脉期及延迟期亦有增强，某些乏血供的残留灶动脉期无强化等。肝癌行TACE术后可形成纤维性包膜，包膜对限制肿瘤的生长、侧支循环的建立有很重要的作用，并且能促使肿瘤的缩小。袁雁雯［14］等研究表明肿瘤坏死区的包膜显示率为68.7%，而残留肿瘤的包膜仅为9.52%，且多不完整。因此，判断包膜的形成和是否完整对肝癌TACE术后疗效的评价更为准确。

2.3 MRI功能成像的应用 磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是依据组织内水分子运动状态来间接观察组织结构及细胞功能的变化。DWI可以提供DWI图像、ADC值、ADC图像，既可以提供组织不同信号强度进行形态学观察，又能通过ADC值进行量化分析，具有形态和功能双重成像的特点。能对肝癌TACE术后各组织进行准确的疗效评价［15］。

原发性肝癌组织ADC值一般较低，主要由于肿瘤组织内细胞密度较高、细胞间隙缩小、核浆比值增高等原因，致水分子运动受限。TACE术后，肿瘤凝固坏死组织ADC值不同程度的增高，这是因为碘化油对血管的栓塞使肿瘤组织缺血、缺氧，另一方面化疗药物的慢性细胞毒作用也导致肿瘤细胞破裂、崩解，以上因素使大量细胞内液外漏及细胞间隙增大，导致水分子自由运动加剧。有文献表明肿瘤复发时，ADC值的改变早于T1WI、T2WI信号改变，甚至早于组织学改变［16］。DWI可以定性TACE术后各组织成分，从而早期检测出肿瘤复查及其残留。

3 讨论

目前对肝癌TACE术后的疗效评估主要依靠影像学手段，如CT、MRI等。CT扫描病灶区的碘油沉积情况是目前肝癌TACE术后疗效评估最常用的方法，可以显示碘油的沉积形式、病灶数目等。通过与病理学的对照研究发现碘油沉积的越均匀、浓密，疗效越佳［17］。但是由于碘油本身的高密度会产生伪影，以及再生的肉芽组织的影响，CT扫描时可能会出现假阳性结果。MRI主要通过坏死组织及残瘤组织在T1WI与T2WI上的不同表现及对残留肿瘤组织包膜的诊断能更为准确的判断TACE术后残瘤组织的存在及位置。而田野等［18］的研究结果表明CT评估残瘤的准确率为90.32%，而MRI的准确率则为95%，张天柱等［19］研究认为CT、MRI与病理诊断对比的符合率在统计学上有明显统计学意义，MRI要明显高于CT。所以对肝癌TACE术后疗效的评估应首选MRI检查。

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