小儿嵌顿性腹股沟斜疝手法复位的临床体会

熊秋华 张慧嫦 陈展辉

中山大学附属东华医院，广东省东莞市 523110

小儿嵌顿性腹股沟斜疝是小儿外科常见急诊疾病之一，多发生于男性儿童，主要是由于哭闹、跳跃或咳嗽等原因致使腹压突然升高，使疝内容物脱出较多，难以回纳而发生嵌顿，治疗是否及时和治疗方法的选择直接影响到患儿的预后。现将我院2010年6月－2012年6月急诊处理的小儿嵌顿性腹股沟斜疝223例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组223例，男206例，女17例。年龄21d～4岁，其中以10个月～2岁多见。嵌顿发生于右侧78例，左侧137例，双侧8例。男性患儿嵌顿包块进入阴囊157例，包块局限于腹股沟49例。就诊时嵌顿时间＜6h82例，6～12h103例，12～24h36例，＞24h2例。首次嵌顿125例，2次嵌顿67例，3次及3次以上嵌顿26例。复位成功213例，其中单纯手法复位82例，复位成功后住院行手术治疗76例，急诊腹腔镜手术同时行手法复位55例，复位不成功10例住院急诊行手术治疗。

1.2 手法复位方法 先询问病史，了解患儿年龄，嵌顿时间，既往有无嵌顿病史及嵌顿次数；再仔细查体，检查包块的大小、硬度、局部红肿情况以及睾丸是否在阴囊内。复位时，首先应取得患儿家长合作及配合，将患儿仰卧于硬板床，臀部稍垫高10°～20°，由助手或患儿家长协助分别固定患儿上下肢，上肢压住上臂处，下肢压住膝关节处，并使双侧髋关节外展少许。术者站于患儿右侧，暴露患儿腹股沟区及会阴部，以左手拇指、食指及中指按摩外环处以缓解局部肌肉痉挛，如感觉局部肌肉痉挛较严重，可视情况在复位前适当使用镇静剂，右手五指分开，托起疝块并轻轻按摩，这样可将肠内容物先挤入腹腔以使疝块变小，再握住疝块，沿腹股沟管方向持续缓和地用力挤压疝块，同时左手压住外环处皮肤，以免疝块向皮下突入，右手用力时要随患儿呼吸或哭闹的腹部起伏情况，腹压增高时右手顶住疝块并停止挤压，腹压降低时可加大用力向腹部挤压。进行复位时如疝块大小无任何变化，可松开双手，轻轻按摩疝块以理顺疝内容物的方向，再重复以上复位动作。复位成功时可感觉肿物突然消失。

1.3 手术方法选择 55例急诊腹腔镜手术同时行手法复位和75例复位成功后住院手术治疗者，均选用一孔法腹腔镜下疝囊高位结扎术［1］，1例复位成功后住院观察发现腹膜炎而行急诊开腹手术，10例复位不成功者采用传统的经腹股沟区切开疝囊，回纳疝内容物后行疝囊高位结扎术。

2 治疗结果

本组223例均采用手法复位，其中行腹腔镜手术时麻醉后复位55例，成功213例，成功率95.5%。10例复位不成功者采用传统的疝囊高位结扎术，术后均伴有阴囊肿胀，130例行一孔法腹腔镜下疝囊高位结扎术，术后患儿无任何不适。

3 讨论

小儿嵌顿性腹股沟斜疝是小儿普外科的常见急症之一。进入疝囊的肠管发生嵌顿后，小儿感觉疼痛而常常哭闹，哭闹又可使腹压增加而加重嵌顿，从而出现嵌顿肠管的血液循环障碍，引起静脉回流受阻，肠管淤血、水肿，严重者可出现肠管坏死。治疗的关键在于早期发现、及时复位、解除梗阻，如不及时解除嵌顿，可发展为绞窄性疝而出现肠坏死，引起严重的后果［2］。

3.1 手法复位的适应证 由于小儿腹壁肌肉发育较差，腹股沟管周围各层组织相对较柔软，且血管弹性较好，局部肠管血液循环障碍的发展较慢，出现肠坏死的时间较长，因而只要嵌顿时间不超24h，全身情况较好，均可试行手法复位。复位的适应证应从以下几方面考虑：（1）嵌顿时间：一般应在24h以内，嵌顿时间较长时，由于肠壁水肿，复位难成功，且在复位时容易引起肠管破裂。（2）全身情况：患儿无明显脱水及酸中毒表现，可行手法复位，如有以上表现，则考虑有肠坏死可能，复位时可能将坏死肠管推入腹腔而引起腹膜炎。（3）疝块局部情况：局部皮肤色泽正常，无明显红肿，疝块较柔软，张力不高，且压痛较轻微，说明肠管无坏死，疝囊内渗液不多，复位容易成功。（4）腹部情况：无明显腹胀及腹膜刺激征，可行手法复位。有学者认为，嵌顿时间长短并非是手法复位的绝对指征，如疝块张力不大，阴囊无水肿及发红，虽时间稍长，仍可试行手法复位［3］。

3.2 手法复位的技巧 正确掌握手法复位的技巧可提高手法复位的成功率，使被动的急诊手术变为主动的择期手术，从而减少并发症的发生。手法复位前首先要了解患儿的一般情况，要仔细查体，要取得患儿家长合作及配合。将患儿仰卧于硬板床，臀部稍垫高10°～20°，由于复位时患儿常哭闹，应对患儿采用适当的强制固定措施。手法复位时，操作要轻柔，用力要均匀，切不可强行暴力复位。术者进行复位时一定要先按摩外环处以缓解局部肌肉痉挛，如感觉局部肌肉痉挛较严重，可视情况适当使用镇静剂，常用10%水合氯醛（每公斤体重0.5ml）灌肠；轻轻按摩疝块处，可将肠内容物先挤入腹腔以使疝块变小，疝囊内压力下降，嵌顿减轻，这样可提高手法复位的成功率。用力挤压疝块时，应沿腹股沟管方向的斜向用力而不是垂直向上用力。用力时要随患儿呼吸或哭闹的腹部起伏情况，腹压增高时右手顶住疝块并停止挤压，腹压降低时可加大用力向腹部挤压。复位时要密切观察，如发现局部颜色发紫、组织肿胀加重，或患儿面色欠佳时，应立即停止复位。

3.3 手法复位后行腹腔镜手术治疗的优点 小儿嵌顿性腹股沟斜疝手法复位的成功率较高（本组为95.5%），但该方法仅为一种临时性治疗措施，复位成功后常出现再次嵌顿，必须行手术治疗才能彻底治愈。手术方法主要为疝囊高位结扎术，传统的开放手术破坏了腹股沟管的解剖结构，容易引起阴囊血肿，有可能导致精索、精索血管及生殖股神经的损伤，因而以前对小儿嵌顿疝的治疗常采用先手法复位，待局部水肿消退后再择期行手术治疗。我院从2007年以来对小儿腹股沟斜疝均采用一孔法腹腔镜下疝囊高位结扎术，本组130例成功复位后行手术治疗的病例均选用该手术，术后未发生精索水肿及阴囊水肿病例。手术过程中可在麻醉后腹腔镜的直视下行手法复位，并同时可观察嵌顿肠管的血运情况及血运恢复情况，也可及时发现复位过程中有可能出现的肠管损伤［4］。术后患儿切口疼痛较轻微，恢复较快。

3.4 手法复位后的观察与处理 嵌顿时间在6h以内的，手法复位后如不考虑手术治疗，一般不需留院观察。对于有可疑肠管损伤者，应注意密切观察患儿情况，包括体温、腹部体征、大便性状及腹股沟阴囊情况。如患儿有呕吐胃内容物及肠梗阻症状，应考虑复位不完全或再次出现疝嵌顿，此时要检查双侧腹股沟区，必要时可再行手法复位；如患儿仍有烦躁不安，伴高热、腹胀、呕吐和便血，应考虑复位后肠穿孔、腹膜炎，此时要立即手术探查。本组有1例嵌顿19h后在外院复位失败转来我院，我院行手法复位成功后留院观察，患儿烦躁不安、腹胀、呕吐，立即行开腹手术探查，发现原嵌顿肠管轻度肿胀，肠壁挫伤，有一直径约0.5cm的穿孔，未见明显肠管坏死，即行穿孔修补及腹腔冲洗引流术，术后经抗感染及补液等治疗，7d后患儿康复出院。

3.5 手法复位的并发症 小儿嵌顿疝手法复位成功率较高，一般不会发生并发症，只有在嵌顿时间较长，且操作、观察不当时，可出现如下并发症：（1）肠壁挫伤及肠系膜血肿，系用大力推挤疝内容物，且复位时间较长所致。在行腹腔镜手术时可见到受挫伤的肠壁，但不需特殊处理。（2）肠穿孔，为手法复位的严重并发症，多为手法复位时过于粗暴所致，应急诊手术治疗。（3）假性复位，疝内容物被挤压至腹壁疏松组织间，嵌顿仍未解除，肠梗阻征象将加重。复位后应仔细触摸内环处，假性复位时局部可有痛性包块。（4）睾丸坏死，梁纪庆等报道4例睾丸坏死病例，系嵌顿时间较长，复位手法不正确，力度掌握欠妥所致［5］。（5）发热，由疝囊内渗液及嵌顿肠管内渗液回纳至腹腔后再吸收所致。（6）疝表面皮肤损伤，本组有2例由于复位者指甲过长，出现疝表面皮肤损伤。

总之，本组通过对223例小儿嵌顿疝手法复位及治疗的分析，认为只要严格掌握复位适应证，采用正确的手法，复位成功率高，并发症少，安全性好。但本方法是一种临时性治疗措施，只有及时行手术治疗才能最终治愈小儿腹股沟斜疝，腹腔镜下疝囊高位结扎术是微创手术，有条件时可作为首选的手术方式。

［1］ 唐世龙，李君久，黎东伟，等.改良一孔法微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝［J／CD］.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，4（2）：133－136.

［2］ 吴孟超，吴在德 .黄家驷外科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1277－1278.

［3］ 王海林.小儿嵌顿性腹股沟斜疝手法复位186例分析〔J〕.青海医药杂志，2008，38（10）：33－34.

［4］ 张小兵，张丽，唐世龙.一孔法腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝22例〔J〕.国际外科学杂志，2011，38（9）：611－613.

［5］ 梁纪庆，吴越，于海彬.手法复位腹股沟嵌顿致睾丸坏死4例〔J〕.内蒙古医学杂志，2004，36（2）：148.