益气利水法应用于糖尿病性黄斑水肿围激光期的临床研究

魏丽娟 葛淑丹 周 丹

糖尿病性黄斑水肿是糖尿病性视网膜病变（diabeic retinopathy，DR）的常见并发症，是导致患者视力下降的一个重要原因。而视网膜黄斑部激光光凝是现代医学治疗糖尿病性黄斑水肿的主要方法，我科室在临床实践基础上，将中医益气利水法应用于围激光治疗期，在改善患者视力、减轻黄斑水肿、缩短病程等方面取得了较明显的疗效，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料

2010年2月—2011年2月在我院诊断为糖尿病性黄斑水肿的患者50例（50只眼），包括门诊及住院患者，2型糖尿病病史2～23年。其中男性23例，女性 27 例，年龄 36～79 岁，平均（56.427±5.312）岁；视力4.0～4.7（标准对数视力表），左眼26只眼，右眼24只眼。纳入患眼均为单纯型DR（中华医学会眼科专业委员会眼底病组标准），并伴有黄斑水肿，包括局限性水肿型、弥漫性水肿型〔1〕。以患者自愿为原则，采用非随机空白对照研究，将患者分为治疗组25例（局限性水肿型15例，弥漫性水肿型10例），对照组25例（局限性水肿型15例，弥漫性水肿型10例）。经统计学处理，2组在性别、年龄、病程、视力、黄斑水肿等方面无统计学意义差异，具有可比性。

1.2 黄斑光凝治疗

根据患眼的具体情况，选择不同的光凝方法（美国科医人公司氩离子激光眼科治疗仪）。激光光斑反映分级〔2〕：1级：依稀可辨，仅仅是视网膜色素上皮变白；2级：雾状淡灰色反映；3级：灰白色，中央部较白的反应；4级：致密的熟蛋白样白色反应。

1.2.1 局限性黄斑水肿型：采用局部光凝，部位：距中心凹500～3000 μm视网膜水肿部渗漏的微血管瘤，特别是硬渗环中央的微动脉瘤。参数：①激光波长：绿或黄激光；②光斑大小：直径 50～100 μm；③曝光时间：0.01～0.1 s；④激光功率：200～300 mW；⑤光斑反应：浅2级，以微血管瘤变白发暗的最低能量为宜；⑥光斑间距：1个光斑直径。

1.2.2 弥漫性黄斑水肿型：采用格子样光凝。参数：①激光波长：绿或黄、红激光；②光斑大小：直径100～200 μm；③曝光时间：0.1～0.2 s；④激光功率：250～400 mW；⑤光斑反应：2级，淡灰色的视网膜烧灼；⑥光斑间距：1个光斑直径。注意激光能量，光凝斑反应严格限制在视网膜外层，确保不造成视网膜神经纤维层的热损伤。

1.3 分组治疗

治疗组：糖网激光协定方＋黄斑部激光光凝治疗。处方组成：黄芪30 g，白术15 g，防风10 g，枸杞子 15g，茺蔚子 25g，丹参 20g，生蒲黄 15g，泽兰 10g，茯苓20 g，猪苓10 g，车前子10 g。每日1剂，水煎服。处方的服用时间为光凝治疗前3 d至治疗后4周（每周复诊，在此方基础上随证加减）。

对照组：仅进行黄斑激光光凝治疗。

1.4 观察指标

分别在光凝治疗前3 d和激光治疗后4周进行视力及OCT检查。由同一位操作熟练的医生操作和分析结果。

1.4.1 视力：所用视力表为标准对数视力表，并给予最佳矫正视力。

1.4.2 OCT：OCT检查采用德国Humphrey Zeiss OCT，用以确诊黄斑水肿。黄斑中心厚度值测量采用OCT自动扫描测量方法，记录黄斑中心凹1 mm直径区域内的中心厚度。

1.5 疗效评价

临床实验结束后进行疗效评价。评价标准参照国家中医药管理局制定的中医病症诊断疗效标准进行评定。显效：视力提高4行及其以上，或OCT检查原黄斑水肿消失。有效：视力提高2行或OCT检查原黄斑水肿高点降低20%以上。无效：视力无明显提高或黄斑水肿厚度无降低。

1.6 统计学方法

临床研究的所有资料所得数据采用JMTJFX简明统计分析10.32统计软件处理，计量资料用t检验（符合正态分布），计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 疗效比较

治疗组显效5只眼，有效18只眼，无效2只眼，总有效率92%；对照组显效1只眼，有效16只眼，无效8只眼，总有效率68%。治疗组的疗效好于对照组，2组比较差异有统计学意义（x2=4.5000，P=0.0339）。

2.2 视力比较

（1）治疗前，2组视力差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（2）治疗后，治疗组的效果均好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 （3）组内比较：治疗组治疗后的视力较治疗前提高，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2组糖尿病性黄斑水肿患者治疗前后视力比较（±s）

表1 2组糖尿病性黄斑水肿患者治疗前后视力比较（±s）

注：治疗组：糖网激光协定方＋黄斑部激光光凝治疗；对照组：仅进行黄斑激光光凝治疗。

视力（标准对数视力表） t值 P值治疗前 治疗后治疗组 25 4.356 0±0.216 2 4.853 0±0.253 6 7.027 9 0.000 0对照组 25 4.392 0±0.254 8 4.523 4±0.292 4 1.694 0 0.096 7 t值 0.538 7 4.257 8 P值 0.592 6 0.000 1组别 眼数/只

2.3 黄斑厚度比较

2组治疗前，黄斑区厚度差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组局限性和弥漫性黄斑水肿程度均较治疗前减轻，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组的效果均好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 2组糖尿病性黄斑水肿不同类型患者治疗前后黄斑厚度比较（±s，μm）

表2 2组糖尿病性黄斑水肿不同类型患者治疗前后黄斑厚度比较（±s，μm）

注：治疗组：糖网激光协定方＋黄斑部激光光凝治疗；对照组：仅进行黄斑激光光凝治疗。

黄斑水肿类型 组别 眼数/只黄斑厚度 t值 P值治疗前 治疗后局限性黄斑水肿治疗组 15 257±43 164±32 6.720 0.000对照组 15 249±50 190±35 3.744 0.001 t值 0.470 2.123 P值 0.642 0.043弥漫性黄斑水肿治疗组 10 355±97 198±42 7.427 0.000对照组 10 361±94 232±48 6.111 0.000 t值 0.172 2.665 P值 0.865 0.010

3 讨论

糖尿病性黄斑水肿是引起糖尿病视网膜病变患者视力受损的主要原因之一。美国糖尿病性视网膜病变早期治疗与研究组（ETDRS）研究显示：对糖尿病性黄斑水肿进行局部光凝可使视力中等程度下降的危险减少50%或更多，而且还可以减少持续性水肿的发生，增加改进最佳矫正视力的机会。但光凝治疗本身也可直接损伤黄斑功能，引起黄斑水肿的进一步加重，影响着患者的术后视力。府卫平〔3〕观察激光光凝后视网膜中自由基含量升高，自由基可进一步诱导视网膜色素细胞凋亡。因此，如何减少激光光凝所带来的副反应，提高患者术后视力成为临床医生亟待解决的难题。

围激光期可理解为凡是激光治疗期间，包括术前、术中、术后。我科室采用益气利水法应用于围激光期，试图通过中药干预减少由于激光本身所带来的视网膜功能的损害，防治手术并发症，弥补西医激光光凝治疗的不足，并加强黄斑水肿的治疗效果。

本病患者多素体阴亏或久病伤阴〔4〕，虚火内生，耗气伤津，临床常见证型以气阴两虚居多。加之病程迁延反复，脏腑功能失调，正气亏虚，故全身辨证以气虚为主；气虚则推动乏力，水湿停滞，局部眼底可见黄斑水肿。另外，激光光凝治疗可加重局部眼组织水肿，损害部分视网膜功能。本文之协定方结合全身及局部辨证，以益气利水为治疗原则，达到标本兼治之目的。故方中重用黄芪以益气固表。陈达夫〔5〕的内眼结构与六经对应学说认为黄斑属脾，脾主运化，脾虚则不能治水，而致水湿内停上犯于目，所故方中应用白术、茯苓健脾利湿，与黄芪相配伍以增强补气之功；与泽兰、茯苓、猪苓、车前子利水渗湿配伍以利水渗湿，促进黄斑水肿吸收。生蒲黄与丹参配伍既能止血，又能行血，止血而不留瘀。防风可入肝肾二经，引阴精上承，滋润目窍。枸杞子、茺蔚子以滋补肝肾，养阴明目。

我们将激光光凝与中药治疗结合治疗糖尿病黄斑水肿，并与传统的单纯激光治疗进行比较，结果治疗组的视力及黄斑水肿程度改善情况均好于对照组，提示：中医药干预治疗能明显促进黄斑水肿的吸收，提高患者视力。其机制可能是，益气利水中药配合光凝治疗，可以改善视网膜血液循环及视网膜缺氧状态，促进黄斑水肿的吸收，从而提高视力。因此我们认为，采用益气利水法应用于DR黄斑水肿围激光期，既能巩固激光治疗的疗效，又可弥补单纯激光治疗的不足，不失为临床治疗该病的一种有效方法。

[1]Early treatment diabetic retinopathy study research group.Photocoagulation for diabetic macular edema：early treatment diabetic retinopathy study report number Ⅰ[J].Arch Ophthalmol， 1985，103（2）：1796-l806.

[2]黎晓新，廖菊生.眼底病激光治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[3]府卫平，莫 简.氩激光光凝后兔视网膜丙二醛测定和超微结构观察[J].眼底病，1991，7（4）：204-206.

[4]曾庆华.中医眼科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：1.

[5]吴 瑛，李运凤.黄斑出血的中医药治疗[J].四川中医，1995，13（5）：50.