明目逍遥颗粒对肝郁血虚型开角型青光眼视神经病变的短期疗效

杨迎新 吴 烈 毕 红 吴建国 夏燕婷

2北京中医药大学，北京100029

3首都医科大学附属北京同仁医院，北京100730

由青光眼引起的视神经损害属临床疑难内障眼病，韦玉英〔1〕认为肝开窍于目，视神经疾患多由于肝郁气滞所致，尤其是病程缠绵经久不愈者，其气血必郁必虚，而久病入络又可致瘀，病症更加顽固难愈，属“陈疴痼疾非活不可”之列。因此治疗上强调“以达之之药发之，无有不应”，选用丹栀逍遥散化裁。重在舒肝解郁，调理情志。明目逍遥颗粒由韦老的经验方而来，韦老曾应用该药治疗小儿视神经萎缩及外伤性视神经损伤等眼病。

既往的研究结果显示，明目逍遥颗粒治疗小儿视神经萎缩及外伤性视神经损伤的有效率可达80%～90%〔1〕，但对于开角型青光眼所致的视神经病变的作用尚未见报道。本研究试图了解明目逍遥颗粒对肝郁血虚型开角型青光眼视神经病变的短期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例为2008年7月—2010年6月，在广安门医院眼科就诊，诊断为肝郁血虚型开角型青光眼患者。进行区组随机，将合格的研究对象84例，按就诊的先后次序编号，确定好区组分段长度，给定种子数，借助SAS统计软件PROC PLAN过程语句，产生84例受试者所接受处理的随机安排，即列出流水号为1～84所对应的治疗分配组别，进行分配治疗，并作登记。中药治疗组44例（88只眼），年龄18～68岁，平均（56±12）岁；对照组 40 例（80 只眼），年龄18～68 岁，平均（55±12）岁。 所有受试者均签署了知情同意书，整个研究方案获得医院伦理委员会批准。

1.2 诊断和辨证标准

根据 《中药新药临床研究指导原则》（第三辑，1997年发布）中关于肝郁血虚症的临床研究指导原则、李凤鸣主编《眼科全书》中关于青光眼及祁宝玉主编《中医眼科学》关于绿风内障诊断标准。

1.2.1 青光眼诊断标准：（略）。

1.2.2 肝郁血虚证：血液亏虚，肝气郁滞，以头晕眼花、两胁作胀、情志抑郁、多梦健忘、面白、舌淡紫、脉弦细为常见症的证候。

1.3 纳入标准

（1）临床明确诊断且眼压控制在一定范围内（＜24 mmHg），视野损害接近（视野平均偏差＞-15 dB）的开角型青光眼患者。（2）辨证为肝郁血虚证。（3）自愿参加本试验。（4）年龄在18～68岁之间。

1.4 排除标准

（1）对本药过敏或不耐受者。（2）怀孕或哺乳者、精神性疾病患者或合并有心血管、脑血管、肝肾、造血系统疾病。（3）年龄＜15岁或＞68岁者。（4）绝对期青光眼。（5）使用改善循环、营养神经药物者。

1.5 脱落和剔除标准

（1）纳入后发现伴有排除标准疾病者。（2）最终诊断不符合本病的病例。（3）未按试验方案规定用药的病例。（4）服药不超过1个疗程而且资料不全，无法判定疗效者。（5）患者自动退出试验。

1.6 试验终止

（1）试验中出现严重不良反应。（2）试验过程中出现严重的合并疾病。（3）违反研究方案。对出现试验终止者，应查清原因并记录，同时分析中止病例对研究结论可能产生何种影响。

1.7 治疗方法

中药治疗组：给予明目逍遥颗粒，每次18 g，每日2次，口服。1个月为1个疗程，观察3个疗程。明目逍遥颗粒由广安门医院大兴制剂中心生产，组方：柴胡、茯苓、白术、当归、白芍、甘草、菊花、枸杞子、牡丹皮、栀子、薄荷、石菖蒲。同时应用0.004%曲伏前列素滴眼液（Alcon，Ⅰnc，USA），双眼，每日 1 次。

对照组：为空白对照，不服用药物。同时应用0.004%曲伏前列素滴眼液（Alcon，Ⅰnc，USA），双眼，每日1次。

1.8 观察内容及方法

观察病例纳入前及纳入后每月接受检查，共3个月。检查内容包括视力、眼压（intraocular pressure，ⅠOP）（Goldmann 压平眼压计）、裂隙灯检查眼前段、视野平均偏差（mean deviation，MD）（Humphrey自动视野计30-2程序，Carl Zeiss Ophthalmic System，Ⅰnc.，Dublin，California，USA）。

1.9 统计方法

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料属正态分布者采用独立样本t检验，非正态分布者采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用x2检验。

2 结果

2.1 2组观察/治疗前的双眼视野情况

使用独立样本t检验对2组观察/治疗前的双眼视野情况进行比较，发现2组基线视野MD的差异无统计学意义（P=0.61）（表1）。

表1 2组肝郁血虚型开角型青光眼患者观察/治疗前双眼视野 MD 情况（±s，dB）

表1 2组肝郁血虚型开角型青光眼患者观察/治疗前双眼视野 MD 情况（±s，dB）

注：MD：视野平均偏差。

组别 眼数/只 MD t值 P值中药治疗组 88 -7.67±7.35 -0.51 0.61对照组 80 -6.81±7.36

2.2 2组观察/治疗后的视野变化

使用独立样本t检验对中药治疗组与对照组进行比较，发现2组视野进展的差异无统计学意义（P=0.14）（表2）。

表2 2组肝郁血虚型开角型青光眼患者治疗/观察3 个月后双眼视野 MD 值变化比较（±s，dB）

表2 2组肝郁血虚型开角型青光眼患者治疗/观察3 个月后双眼视野 MD 值变化比较（±s，dB）

注：t=1.49，P=0.14；视野MD变化值=治疗3个月后MD值-治疗前MD值；MD：视野平均偏差。

组别 眼数/只 MD变化值中药治疗组 88 0.98±1.79对照组 80 0.12±2.85

3 讨论

青光眼是由于眼压增高或低血流灌注压等多种因素引起的，以视神经损害为特征的一种不可逆性致盲性眼病〔2〕。目前对青光眼的治疗包括降低眼压和视神经保护。后者是近年来研究的热点，以阻断细胞凋亡途径或给予外源性神经营养因子等为主要的研究方向，包括：钙离子通道阻滞剂〔3〕；NMDA受体拮抗剂〔4-5〕；一氧化氮合酶抑制剂〔6〕；抗氧化剂；热休克蛋白〔7〕；神经营养因子；视神经再生的研究〔8-9〕；胚胎干细胞研究与视神经保护〔10〕；基因调控抑制凋亡的发生〔11〕等。

已有研究表明中药对青光眼的视功能有保护作用，有人报道〔12〕使用活血化瘀药物（口服或肌注丹参，口服益脉康或青光康片）可以稳定或扩大眼压控制的中、晚期青光眼患者的视野。现代实验研究认为，中药当归素及黄芩苷都具有扩张血管、降低外周血管阻力的作用，还有降低血小板表面活性，改善微循环的作用，由此对眼组织局部产生活血化瘀的作用，其作用类似钙通道拮抗剂，可作为青光眼视神经保护的药物。

韦玉英〔13〕认为肝开窍于目，视神经疾患多由于肝郁气滞所致，尤其是病程缠绵经久不愈者，其气血必郁必虚，而久病入络又可致瘀，选用丹栀逍遥散化裁。并根据不同病情和病程，兼用清肝泻火，益气养血，通络明目中药，使肝气平，气机畅，心平气和，目养有源，复明有望。如柴胡为肝经要药，明目活血畅达肝气必用之。临床配伍根据所需以柴胡加香附、郁金疏肝解郁；加川芎、当归疏肝活血；加熟地黄、白芍疏肝养血；加白术、茯苓疏肝健脾；加枳壳、陈皮疏肝理气；加牡丹皮、栀子疏肝清热；加夏枯草、连翘疏肝散结；加决明子、女贞子疏肝明目。韦老认为视神经疾患，疏肝应为常法，尤其是由肝郁所致者应尽早畅达肝气，可有效缩短病程。

明目逍遥冲剂是在丹栀逍遥散的基础上去辛散之生姜，加芳香开窍之石菖蒲，养肝益精明目之枸杞子，以及疏风清热、平肝明目之白菊而成，包括：柴胡、茯苓、白术、当归、白芍、甘草、菊花、枸杞子、牡丹皮、栀子、薄荷、石菖蒲。鉴于明目逍遥冲剂对其他视神经疾病的治疗作用，我们希望了解该药对肝郁血虚型青光眼的短期效果，结果未观察它对青光眼视野的保护作用。我们认为可能的原因如下：首先，我们观察的时间为3个月，国外报道〔1〕青光眼进展时间为3～6年，因此可能在3个月的时间里青光眼的进展微乎其微，目前的检查手段不能检查出进展的变化；其次，中药单独使用强度较弱，联合用药或中药与其他方式（如运动〔14〕）联合干预，增加干预的强度，可能提高检验的效能；最后，可能明目逍遥冲剂对视神经没有保护作用，既往关于明目逍遥冲剂对外伤性视神经损伤的研究，有效率可达80%～90%，但大多设计简单，缺乏循证医学的证据支持，说服力有限。

总之，明目逍遥颗粒在3个月的观察期间未发现对肝郁血虚性开角型青光眼视神经的保护作用，有关中药对青光眼视神经的保护作用仍需继续研究。

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