深圳地区维持性血液透析168例透析相关心律失常分析

栾韶东，何永成，万启军，王 丽，李 彤，陈洪滔 (深圳市第二人民医院肾内科，广东 深圳518035)

深圳地区维持性血液透析168例透析相关心律失常分析

栾韶东，何永成，万启军，王 丽，李 彤，陈洪滔 (深圳市第二人民医院肾内科，广东 深圳518035)

目的：分析深圳地区维持性血液透析患者透析相关性心律失常的特点及发生的相关因素。方法：收集深圳地区维持性血液透析168例患者血液透析过程中心律失常的发生情况并分析其相关危险因素因素。结果：共8906例次血液透析过程中检出心律失常715例次，发生率8.03%，心律失常以室性早搏、房性早搏和心房纤颤为主；Logistic回归分析显示心律失常与年龄、透析后低钾血症、贫血、大量超滤和基础心脏病等因素密切相关。结论：深圳地区维持性血液透析患者透析中心律失常发生率较低但并不少见，年龄、基础心脏病、低钾血症、超滤量、贫血等是发生心律失常的相关危险因素，积极纠正相关危险因素是防治关键。

血液透析；心律失常；深圳

心血管并发症是导致维持性血液透析患者死亡的主要原因。伴随血液透析患者存活时间的延长和老年透析患者的增多，以及透析过程中内环境和血流动力学的变化，透析过程中心律失常的发生率显著增加。美国多中心随机对照临床试验HEMO研究提示，1846例维持性血液透析患者在平均随访2.84年中，血液透析期间心律失常发生率为31%[1]。但西班牙一项纳入1710例患者多中心前瞻性研究中则发现透析中心律失常发生率仅为11.6%[2]。国内报道则高达50%，且预后较差[3-4]。血液透析相关性心律失常反复发作可因降低血流量和超滤率、提前结束透析等处理措施降低患者的透析充分性，甚至在透析过程中诱发猝死[5]。明确血液透析相关性心律失常的相关危险因素并采取相应防治对策，对保障透析安全，提高透析质量意义重大。为此我们对我院2010年9月至2011年9月间血液透析过程中心律失常的发生情况的临床资料进行相关性分析，试图揭示透析相关心律失常的特点、相关危险因素及防治策略。

1 对象与方法

1.1对象

选择我院肾内科血透室收治的维持性血液透析患者168例，其中男性90例，女性78例，年龄21～84岁，平均(41.31±15.69)岁，透析时间5～140个月，每周透析时间8～12h。原发病：慢性肾炎114例，糖尿病性肾病20例，梗阻性肾病10例，高血压肾病9例，狼疮性肾炎5例，多囊肾4例，痛风性肾病2例，慢性肾盂肾炎2例，ANCA相关性血管炎肾损害2例。排除合并有严重并发症(急性冠脉综合症、风湿性心脏病等器质性心脏病、心功能Ⅳ级、血红蛋白≤60g/L)，既往无心律失常。

1.2方法

1.2.1 透析方法 血管通路均为动静脉内瘘，常规肝素化抗凝，透析液温度36～37°，血流量200～280ml/min，透析液流量500ml/min。德国贝朗、费森尤斯品牌透析机，透析器为日本东丽聚砜膜透析器，面积1.6～1.8m2,广州康盛公司标准配置重碳酸盐透析液，透析液钾离子浓度为2.0mmol/L。

1.2.2 观察方法 所有入组患者在每次透析中由专职护士定期观察患者症状及心脏听诊，如发现有心律失常，即行十二导联心电图检查，血透室专职医生诊断心律失常类型，必要时行床边心电监护。记录患者出现的症状，如胸闷、心悸、头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗等，同时检查血电解质的变化。

1.3统计学分析

2 结 果

2.1心律失常发生情况

168例患者共观察血液透析8906例次，期间共观察到心律失常715例次，发生率8.03%。心律失常类型：室性早搏210例次，占29.37%；室上性早搏199例次，占27.83%；窦性心动过速138例次，占19.3%；心房纤颤75例次，占10.49%；阵发性室上性心动过速50例次，占6.99%；窦性心动过缓43例次，占6.01%，发作心律失常时无伴随症状者438例次，伴胸闷、心悸、出汗者135例次，头晕、头痛、恶心、呕吐者114例次，下肢肌肉痉挛者28例次。

2.2透析前后血清钾、钙变化

将3个月中每月1次血液透析前后血清钾、钙合在一起作比较，并根据透析中心律失常的发生与否分为心律失常组和无心律失常组，结果显示透析前后两组血清钙离子浓度无统计学差异(P>0.05)，而透析后血清钾离子浓度在心律失常组显著低于无心律失常组(P>0.05)，见表1。

表1 心律失常组与无心律失常组血液透析前后血钾、血钙浓度比较

注：与无心律失常组比较，*P<0.05。

2.3不同年龄段患者心律失常发生情况

以50岁为界将患者分为≥50岁和<50岁两组，结果显示，≥50岁患者透析4188例次，发生心律失常405例次，心律失常发生率为9.67%；<50岁患者透析4718例次，发生心律失常310例次，心律失常发生率为6.57%。两组比较，≥50岁组心律失常发生率高于<50岁组 (P<0.05)。

2.4透析间期心电图变化

按照透析间期心电图有/无ST-T改变或T波异常将血透患者分为心肌缺血组和非心肌缺血组，结果显示，ST-T改变组56例，透析2968例次，发生心律失常489例次，心律失常发生率为16.48%；无ST-T改变组112例，透析5938例次，发生心律失常226例次，心律失常发生率为3.81%。ST-T改变组心律失常发生率高于无ST-T改变组(P<0.05)，表明有心肌缺血的患者更易在透析中出现心律失常。

2.5Logistic回归分析

结果显示，患者年龄(≥50岁)、低钾血症(透析后)、大量超滤(UF≥3Kg/次)、严重贫血(血红蛋白<80g/L)、基础心脏病等因素与透析相关心律失常的发生呈正相关。见表2。

2.6对血液透析中心律失常的处理

主要是去除诱因，对症治疗，如降低血流量、停止超滤或给予输注50%高渗葡萄糖或生理盐水。对伴快心室率房颤患者或室上性心动过速者，可予西地兰或胺碘酮治疗；大部分患者的心律失常通常在2h内缓解，仅少数患者需透析结束后继续治疗。观察期间无死亡病例。

表2 Logistic回归分析

3 讨 论

心血管并发症是慢性肾功能衰竭患者最常见、最严重的并发症，约一半以上的维持性血液透析患者死于心血管并发症。慢性肾衰患者在进入维持性血液透析前大多已经出现较为明显的心血管病变，如心肌肥厚、心力衰竭等，特别是钾离子、钙离子等电解质代谢紊乱及酸中毒等使其容易发生心律失常，而血液透析过程中钾离子、钙离子浓度的快速改变，酸中毒的迅速纠正，加上血流动力学的剧烈变化和心房压力的波动，更易诱发心律失常[6]。我们的资料显示年龄≥50岁患者透析中心律失常更为常见，这可能与老年患者常合并有糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，心脏调节、代偿能力减退，容易出现低血压等，影响冠脉血供，反射性引起交感神经张力提高，从而诱发心律失常[7]。心律失常发作时伴随症状复杂多样，甚至没有任何不适。因此加强观察特别是老年患者透析中的脉速、心率及其节律的变化尤为重要。

本组资料的一个显著特点是血液透析相关心律失常发生率明显较国内其他报道为低(8.03% VS 14.19%～50%)[3-4,8]，我们认为这与本组患者平均年龄较低，病因以慢性肾炎为主(67.86%)等因素有关，可能与深圳市人口年龄结构有关(2010年深圳市人口平均年龄仅为30岁)[9]。

本观察结果显示，大量超滤(超滤量≥3kg/次)是发生心律失常的危险因素之一，提示短期内血容量的快速下降引起心肌缺血加重，以及心脏腔室结构和功能的改变，特别是那些已经有心力衰竭的患者更易发生心律失常。因此保证血液透析每次超滤脱水量不超过干体重的5%，对预防透析相关心律失常的发生至关重要[10]。

本观察Logistic回归分析相关性分析提示，透析后低钾血症是心律失常发生的重要危险因素之一，这与血清钾离子浓度快速下降，影响心肌动作电位复极，兴奋性增高密切相关；有研究表明低钾血症也是房颤发作的独立危险因素[11]。常规透析液钾离子浓度为2.0mmol/L，如果透析前患者的血清钾浓度不高，或因食欲差，摄入减少，呕吐、腹泻等因素使透析前血清钾已经偏低,或长期透析前血清钾离子过高，如仍使用常规透析液，则极易出现血清钾离子浓度的快速、大幅下降或低钾血症，诱发心律失常。因此Munoz等认为采用透析液钾浓度降阶梯法可以降低其发生率[12-13]。

本研究还提示，冠心病、心肌肥厚等心脏基础疾病、贫血也是透析相关心律失常的主要危险因素，与其它报道基本一致，这与我国透析患者普遍存在的透析前期和维持性透析期血压控制不良，贫血纠正不达标以及透析开始较晚等因素密切相关[14]。因此及时开始肾脏替代治疗，特别是在出现心力衰竭、心脏扩大之前开始透析，积极控制血压、纠正贫血，防止甚至逆转心室重构，对预防透析相关心律失常具有不可替代的作用。

综上，深圳地区血液透析相关心律失常发生率较国内其他地区为低，可能与深圳市人口平均年龄较低有关。基础心脏疾病、透析后相对或绝对低钾血症、大量超滤及贫血等是血液透析相关心律失常的主要危险因素。预防透析后低钾血症，积极纠正贫血、杜绝单次大量超滤，以及基础心脏疾病的治疗是透析相关心律失常的防治关键。

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10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.001

R459.5；R541.7

A

1673-1409(2012)07-R001-03

2012-06-01

栾韶东(1968-)，男，山东青岛人，副主任医师，博士，主要从事慢性肾功能衰竭及血液净化技术研究与临床工作。

[编辑] 一 凡