宫内节育器对体外受精胚胎移植助孕结局的影响

邹红艳，王细林，王 箭，彭南妮 (深圳市第五人民医院生殖医学中心，广东 深圳 518000)

邹红艳，王细林，王 箭，彭南妮 (深圳市第五人民医院生殖医学中心，广东 深圳 518000)

目的：探讨宫内节育器(intrauterine device，IUD)是否增加盆腔粘连及输卵管阻塞风险，在体外受精-胚胎移植(In vitro fertilisation and embryo transplantation，IVF-ET)助孕患者中，IUD是否会影响IVF-ET结局。方法：回顾性分析2009年1月至2011年6月间行IVF/ICSI-ET助孕患者，A组(未避孕组)，610周期；B组(安全套避孕)，430周期；C组(IUD组)，276周期。分析3组不孕病因差异及放置IUD时间长短对IVF-ET结局是否有影响。结果：IUD组不孕患者中，盆腔粘连及输卵管阻塞因素比例显著升高，放置IUD半年以上者，子宫内膜厚度及临床妊娠率逐渐下降，子宫内膜厚度明显低于放置半年以内者。结论：放置IUD可影响子宫内膜容受性，放置半年以内子宫内膜厚度无明显改变，放置半年以上者与未避孕组比较，IVF-ET临床妊娠率显著性下降，可能与输卵管炎症增加或积水形成，子宫内膜变薄导致子宫内膜容受性下降有关。

宫内节育器；体外培养-胚胎移植；子宫内膜容受性

宫内节育器(Intrauterine device，IUD)是一种安全、有效、简便、可逆的避孕工具。我国约70%妇女选用IUD作为避孕方法。其种类分为惰性宫内节育器与活性宫内节育器[1]。IUD在子宫内是异物，机械性刺激、损伤子宫内膜，不抑制排卵，不影响女性内分泌系统，避免了药物避孕的不良反应，且避孕效果优于避孕套等。IUD简单、方便且为可逆，是否不影响女性以后的妊娠呢？在临床工作中，发现不少不孕患者既往有IUD放置史。本研究旨在探讨放置IUD与女性不孕病因相关性，以及放置时间长短是否会影响体外受精-胚胎移植(In vitro fertilisation and embryo transplantation，IVF-ET)助孕结局。

1 对象与方法

1.1对象

2009年1月至2011年6月间，选取采用长方案超排，行IVF-ET或ICSI助孕患者。排除标准：合并卵巢低反应、子宫畸形、Ⅲ期以上子宫内膜异位症、合并子宫粘膜下肌瘤、男方梗阻性无精症。 A组：未避孕组， 610周期； B组：安全套避孕史， 430周期；C组：IUD组 ， 276周期。

1.2方法

1.2.1 控制性超排卵方案 从上一月经周期黄体中期开始用GnRH-a (达菲林)1.25mg降调，降调理想后(E2<50pg/ml, FSH、LH均<3mIu/ml，内膜≤5mm)，使用r-FSH/HMG刺激卵泡生长，用量根据卵巢反应进行个体化调整，当≥2个卵泡直径超过18mm时，注射HCG(艾泽250μg)。当日，B超测量子宫矢状面上前后壁肌层与内膜交界回声间的双层子宫内膜最大距离即为子宫内膜厚度。

1.2.2 IVF/ICSI-ET HCG注射后36h经阴道超声取卵，根据适应证，常规IVF/ICSI操作，胚胎培养，取卵后72h行胚胎移植，取卵后给予黄体支持。

1.2.3 妊娠诊断 胚胎移植后2周留晨尿测尿HCG，阳性为生化妊娠，移植后4周B超检查，见妊娠囊者确诊为临床妊娠。

1.3统计学分析

2 结 果

2.1各组间助孕前情况比较

各组间患者年龄、不孕年限、原发、继发不孕比例无统计学差异(P>0.05)。3组不孕原因分析中，IUD组盆腔输卵管因素比例明显增加，较其他两组有统计学差异(P<0.05)(表1)。

2.2各组超排及体外受精情况比较

各组GnRH-a用量、用药天数、HCG日E2水平、获卵数、可移植胚胎数比较，均无统计学差异(P>0.05)，但超排卵过程中，出现输卵管积水的机率，IUD组明显增加，与其他两组比较，有统计学差异(P<0.05)(表2)。

2.3放置IUD时间长短与移植日子宫内膜厚度、临床妊娠率比较

放置IUD半年内患者，其移植日子宫内膜厚度、临床妊娠率与未避孕组相比无统计学差异(P>0.05)，但与放置IUD>半年患者相比，具有统计学差异(P<0.05)(表3)。

表1 各组助孕前基本情况比较

表3 放置IUD时间长短与移植日子宫内膜厚度、临床妊娠率比较

注：<半年组与及未避孕组相比，无统计学差异，但与其他各组间比较，*P<0.05。

3 讨 论

IUD为可逆性避孕措施，为生育妇女提供了最佳避孕方法选择，大部分妇女取环后能顺利再次妊娠，避免了药物避孕的不良反应，且效果优于避孕套。上环的时间可选择：①月经干净3～7d。②人流术后。③剖宫后半年或顺产42d后。临床工作中发现一部分不孕患者既往有上环史，合并输卵管阻塞、积水，分析可能与无菌操作不严，子宫内膜机械性损伤，局部抵抗上行性感染能力下降有关。

有研究者通过动物实验，将雌性大鼠双子宫一侧放置宫内节育器(惰性IUD)，另一侧为对照组，结果放置IUD侧子宫角湿重增加，子宫内膜胞浆雌激素受体(ER)含量比对照组高，而孕激素受体(PR)含量低于对照组。放置IUD<1年，这种变化较>1年者更加明显。毛细血管变化：宫内短期放置IUD后，环的边缘部位毛细血管增加，管径增粗，单位时间内通过流区血流量增多，子宫内膜血供良好，细胞活动功能旺盛，提示子宫内膜容受性改善，而长期放环则作用相反，血流减少[2]。子宫内膜的厚度是衡量子宫内膜容受性的重要指标之一。多数学者认为，当围排卵期子宫内膜厚度小于某一数值时，妊娠的可能性为零。该临界值文献报到差异较大，为5～8mm[3-5]，而内膜适宜着床的厚度经Issacs采用相关工作特征曲线分析，最适宜范围是9～11mm。本结果表明，既往IUD放置史，使盆腔输卵管阻塞不孕因素增加，IVF-ET超排卵过程中，出现输卵管积水的机率增加，上环时间长短对子宫内膜厚度和临床妊娠率有不同影响。放置半年以内，子宫内膜厚度、临床妊娠率与未避孕组无统计学差异(P>0.05)，而与>半年以上各组比较，有统计学差异(P<0.05)。

综上所述，放置IUD增加盆腔粘连及输卵管因素不孕风险，但短期放置IUD，其IVF-ET子宫内膜容受性不会下降，是否有改善，还需进一步研究，但此类患者IVF-ET助孕结局明显优于放置IUD半年以上者。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010：364-365.

[2]钱祖淇，张克憬.中西医结合诊疗子宫发育不良不孕症的进展[J].生殖与避孕，2004，24(3)：6-8.

[3]Leibovitz Z，Grinin V，Rabia R，et al.Assessment of endometrial receptivity for gestation in patients undergoing in virto fertilization,using endometrial thickness and the endometriu yometrium relative edhogenicity coefficient[J].Ultrasound Obstet Gynecol，1999，14：194-199.

[4]Abdalla H I，Brooks A A，Johnson I R，et al.Endometrial thickness: A predictor of implantation in ovary recipients[J].Hum Reprod，1994，9：362-365.

[5]Adraens Y，Leroy I，Lefebrre C，et al.Color echo Doppler and endometrial receptivity in vitro fertilization[J].Contracept Fertil Sex，1998，26：485-491.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.006

R169.41；R714

A

1673-1409(2012)07-R013-03

2012-03-28

邹红艳(1969-)，女，湖南常德人，副主任医师，主要从事生殖医学临床工作。

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