老年患者抗维生素K治疗的出血危险及护理探讨

寇金英

口服维生素K拮抗剂(VKA)抗凝治疗呈上升趋势，用于预防静脉血栓形成(VTE)和心房颤动的全身血栓栓塞预防的效果已经证实［1，2］，随着年龄增长 VFE和AF的发生率上升，因此老年患者占重要比例，但是对老年患者VKA抗凝治疗出血危险性研究及其护理措施的资料较少［3］。VKA治疗患者需要特殊的管理，而且需要密切关注出血这一并发症。与出血这一并发症相关的因素较多，老年人常常伴发多种疾病，或同时应用多种药物，患者各种器官功能低下，这些势必会增加出血发生危险性［4］。为了了解老年患者VKA治疗发生出血事件的危险性和护理方法，本文对395例年龄≥75岁的患者的临床资料进行分析，所有患者维持其国际化比值(INR)范围为2.0 ～3.0。

1 资料与方法

1.1 一般资料 395例患者，年龄≥75岁，应用VKA治疗主要是AF血栓预防和VTE后治疗。所有患者维持其国际化比值(INR)范围为2.0～3.0。收集患者的人口学信息、VKA应用指证、临床资料，患者血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等诊断均根据病例资料。肌酐清除率根据Cockroft-Gault公式计算［5］。肌酐清除率≤30 ml/min则为肾功能衰竭。抗凝治疗质量以Rosendaal等［6］方法计算。

1.2 随访和研究终点 每2～4周进行一次INR监测，患者未进行监测时间＞2月则上门随访，调查其原因并加以记录。对于死亡患者记录死亡原因。

主要终点:首次大出血，指致死性、颅内(影像证实)、眼出血致失明、关节腔出血、腹膜后出血，如需要手术或侵入性措施以终止出血、输血时＞2U、或血红蛋白水平下降＞20 g/L。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.5进行统计学分析，采用描述性分析表达中位值和四分区间值。不良事件发生率应用观察100患者-年的事件数计算。统计学分析采用Fisher精确概率检验、非配对t检验、Mann-Whitney检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

395例患者中，男176例，女219例，开始VKA治疗年龄75～81(77)岁，其中因AF预防用药者307例，因VTE治疗者88例，总观察期为703患者-年。患者随访中位年龄为82(范围76～97)岁。家庭生活者308例(78%)，单独生活者55例(14%)，长期住院者32例(8%)。所有患者均接受其他药物治疗(3.2±1.1)，肾功能衰竭者47例(12%)。随访期间死亡 28例患者死亡(4.0/100患者-年)，其中 3例(10.7%)发生出血并发症，8例(30%)死于心脏病，2例(7.1%)猝死，1(3.5%)中风，4例(15%)死于肿瘤，10例(35.7%)死于其他疾病。

VKA治疗患者的临床特征:AF患者中心力衰竭86例(28%)，VTE患者 9例(10%);AF患者高血压 230例(75%)，VTE患者 53例(60%);AF患者糖尿病 55例(18%)，VTE患者11(13%);AF患者肿瘤15例(5%)，VTE患者10例(11.4%);以上患病例数两组比较差异均有统计学意义(均P＜0.01)。

出血事件:整个观察期内，共发生13例次较大出血事件(1.7/100患者-年)，5例为颅内出血，其中3例发生于抗凝治疗的头4个月;消化道出血4例，因眼出血失明2例，腹膜后血肿及关节腔出血各1例。3例患者需要输血治疗。AF患者发生出血事件的相对危险性较VTE者略低 (相对危险比，1.4;95%coCI 1.1-1.8;P=0.03)。与出血事件相关的危险因素见表1。

表1 与出血事件相关的危险因素

3 讨论

本文资料显示，应用抗维生素K治疗AF和VTE患者发生出血事件率为1.8/100患者-年，患者开始治疗年龄均≥75岁，而且从治疗开始即开始进行随访，发生出血事件率相对低于文献报道［5］。但是文献［5］研究资料为目标INR值＞2.5，本文则以2.0～3.0为研究范围，二者可能会存在差异。在老年AF患者应用华法令或阿斯匹林预防中风研究中发现，存在相似的出血发生率［6］。但在另一研究中发现，出血发生率较高，可能是由于同时使用了阿斯匹林所致［7］。

出血相关的危险因素包括年龄增长，而开始治疗头4个月发生出血者较高，这一结果与先前报道相似［1］。AF患者发生出血的危险性较VTE者低，VTE患者发生肿瘤机率高于AF患者，这些可能与增加出血事件有关［8］。此外，AF患者更多的影响因素是心血管疾病，他们使用抗血小板药物的机会增加［9］。

对于使用VKA治疗的AF和VTE患者，加强监护和护理指导具有重要意义。①在心房颤动患者卒中预防III(ISPAFIII)研究中，维生素 K拮抗剂 +阿司匹林325 mg/d(INR1.2～1.5)较INR在2.0～3.0时卒中明显增加。因此，对于心房颤动患者，无论是否同时服用阿司匹林，均应使INR维持在2.0以上。②≥70岁以上患者应用低水平维生素K拮抗剂效果较满意，应用INR在2.0～2.5效果较满意。③在停止维生素K拮抗剂治疗后，INR恢复至1.5约需4 d时间，而重新开始治疗后约需3 d的时间方能使INR达到2.0。④注意抗凝治疗的相对禁忌证如痴呆、慢性肾功能衰竭、贫血、两次基础凝血酶原时间测定均较对照延长2 s以上;治疗后收缩压＞160 mm Hg和/或舒张压＞100 mm Hg;严重慢性乙醇依赖且转氨酶高于正常上限值3倍;便潜血阳性的隐匿性出血;颅内出血病史;6个月内有胃肠道及泌尿生殖系统出血;已往华法林治疗中有严重出血;易出现头部外伤;需用非甾体类抗炎药物及治疗依从性差等。⑤如服用抗凝药的老年患者出现头痛头晕、恶心、呕吐、意识丧失、共济失调等症状，应警惕是否出现了颅内出血，口服华法林引起颅内出血最重要的特点是，颅内出血进展较慢，约半数的患者进展时间超过24 h或更长时间，这与非抗凝患者出现的自发性颅内出血不同，后者出血持续时间通常较短，大约10%的患者在发病后24 h内有明显的进展。⑥对同时服用华法林和NSAIDs的老年患者，上消化道出血的发生率增加了约13倍。因此经常监测患者大便潜血有助早期发现消化道出血。同时重视保护胃、十二指肠黏膜可以减少上消化道大出血的发生。⑦给药前结合患者的文化程度、对自身疾病及相关知识的认知程度，介绍疾病相关知识，以及相关注意事项，使患者积极配合治疗。(2)用药期间向患者介绍华法林的剂型、剂量、外形、颜色、生产厂家、服用方法、常见不良反应，给药时，严格执行药物查对制度，每日定时遵医嘱给药，告知患者不可自行随意增减药物，不可随意停药。

［1］周自强，胡大一.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志，2004，43:491.

［2］郑策，梅丹.影响华法林抗凝血作用的有关因素.药物不良反应杂志，2007，9:256.

［3］卢群，范雪华，黄连萍.心房颤动患者应用华法林抗凝治疗的护理体会.中华现代护理学杂志，2006，3(6):56.

［4］张英，邢华英.老年心血管疾病患者的抗栓治疗及护理干预.实用临床医药杂志(护理版)，2006，2:44.

［5］Mant J，Hobbs FD，Fletcher K，Roalfe A，Fitzmaurice D，Lip GY，Murray E;BAFTA Investigators;Midland Research Practices Network(MidReC).Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation(the Birmingham AtrialFibrillation Treatmentofthe Aged Study，BAFTA):a randomised controlled trial. Lancet.2007;370:493-503.

［6］Go AS，Hylek EM，Phillips KA，et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults national implications for rhythm management and stroke prevention:the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation(ATFIA)study.JAMA，2001，285:2370-2375.

［7］马长生，周玉杰.北京地区非瓣膜性心房颤动病人缺血性脑卒中的发生率及影响因素的随访研究.中华心血管病杂志，2002，30(3)，165-167.

［8］Yin YH，Dala D，Liu ZC，et al.Prospective randomized study comparing amiodarone vs anildarone plus losartan vs amiodame plus perindopril for prevention of artrial fibrillation recurrence in patients with lone paroxysmal atrial fibrillation.Eur Heart J，2006，27:1841-1846.

［9］Waldo AL，Barber PA，Anderson NE，et al.Hospitalized with atrial fibrillation and a high risk of stroke are not being provide with adequate anticoagulation.J Am Coll Cardiol，2005，46:1729-1736.