2011年益阳市中心医院细菌耐药性监测分析

莫毅勤 吴三余

近年来，随着临床广泛应用抗生素，各种细菌出现多重耐药的现象日益严重，不同菌群对抗菌药物的敏感率又有所差异，给临床治疗带来了很大困难。为了解各种细菌的耐药情况，以指导临床合理使用抗生素，现对笔者所在医院2011年以来从临床标本中分离出来的1500株细菌的分布和耐药情况进行分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 监测的菌株来自2011年1月1日至2011年11月30日我院各病区临床采集的痰液、血液、分泌物、清洁中段尿、引流液、穿刺液、脑水、脓液、腹水、脑脊液等送样标本，并剔除同一患者相同部位分离的重复菌株，排除已明确的污染菌。

1.2 细菌鉴定和药敏试验方法 本研究采用最低抑菌浓度法(MIC)进行药敏试验，所用仪器为法园梅里埃公司的VITEK32细菌鉴定仪及配套的GNS448药敏板条，试验操作均参照《全国临床检验操作规程》第2版，以卫生部临床检验中心提供的铜绿假单胞菌ATCC27853，金葡菌ATCC25923及大肠埃希菌ATCC25922等标准菌株为质控菌株。

药敏试验结果判断标准如下:敏感(S):所分离菌株能被常规剂测试药物在感染部位的抗菌药物浓度所抑制;中介(I):在抗菌药物的生理浓集部位具有临床效果;耐药(R):所分离菌株不被测试药物常规剂量达到药物浓度所抑制，也即药物对细菌的NIC值等于或高于常规剂量下该药的血液浓度或组织浓度，细菌不能被被该种药物抑制［1］。

1.3 数据处理 采用世界卫生组织细菌耐药性监测网提供的WHONETS4软件数据进行统计分析。

2 结果

2.1 主要目标细菌的分离情况和构成比 2011年1月至11月我院共分离获得细菌菌株1500株，其中革兰阴性(G-)菌984株占65.58%，革兰阳性(G+)菌516株占34.42%。分离菌株获得率居前10位的细菌菌株见表1。

表1 2011年1～11月益阳市中心医院临床分离获得的前10位细菌菌株

2.2 目标细菌的耐药率监测 2011年度我院目标细菌的耐药率监测结果显示:金葡菌溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌位列临床分获的G+菌前3位，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌位列临床分获的G-菌的前3位。主要G-和G+菌菌株的耐药率监测情况分别见表2和表3。

表2 临床分获的主要G-菌对抗菌药物的耐药率(%)

表3 临床分获的主要G+菌对抗菌药物的耐药率

2.3 耐药菌监测 2011年度我院监测的耐药菌主要是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌、产ESBL的大肠埃希菌、泛耐药鲍曼不动杆菌及泛耐药铜绿假单胞菌，其占各自菌种的百分比分别产48.82%(94株/193株)，20.04%(43株/217株)、61.27%(120株/196株)、32.77%(47株/143株)和13.98%(24株/174株)，占总分离的百分比分别为6.26%(94株/1500株)、2.86%(43株/1500株)、8.00%(120株/1500株)、3.13%(47株/1500株)、1.60%(24株/1500株)。产和非产ESBL的肺炎克雷柏菌及大肠埃希菌对临床常用抗菌药物的耐药率统计见表4。

表4 产和非产ESBL的肺炎克雷伯及大肠埃希菌对临床常用抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

随着抗菌药物、抗肿瘤药物及免疫抵制剂的广泛应用，以及各种侵袭性操作手段的推广，特别是静脉导管及各种介入性治疗手段的应用，细菌耐药性在各级医院均具有上升趋势，其中，氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率已达80%，居全球首位［2］。

我院分离获得的病原菌以 G-菌居首位，共984株(65.58%)，G+菌为516株(34.42%)，G-菌中居前3 位的是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，占各G-菌的59.65%。G+菌中检出率最高的是金葡菌，占 G+球菌的37.40%。

对肠杆菌科中的的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌进行的ESBL监测显示，这两种细菌产ESBL菌株对抗菌药物的耐药率普遍较高，其对美洛培南等碳青酶烯类抗菌药物的耐药性低，对氟喹诺诺酮类抗菌药物的耐药性相对较高，产和非产ESBL的大肠埃希菌菌株，对环丙沙星的耐药率分别达到81.6%和70.4%，超过70%。产ESBL的大肠埃希菌菌株对左氧氟沙星耐药率也高达73.2%;产ESBL的肺炎克雷伯菌对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率分别高达60%和48%。

近年非发酵菌感染呈上升趋势，其多为条件致病菌且耐药性高，我院检出的非发酵菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主。铜绿假单胞菌具多重耐药性，我院监测数据显示:铜绿假单胞菌的临床分离率位居G-菌的前3位，对各抗菌药物的耐药率均超过18%，该菌对碳青酶烯类药物美洛培南的耐药率达29.8%;对第四代头孢菌素类头孢吡肟的耐药率达54.4%;对氟喹诺酮类药物左氧氟沙星耐药率达18.5%。铜绿假单胞菌在我院的检出率以重症监护室(ICU)最高，占27.63%，我院鲍曼不动杆菌的临床分离率位居G+菌的第4位，也是以ICU检出率最高，达49.21%。鲍曼不动杆菌对氨苄西林、第一和第二代头孢菌素等天然耐药，并具有多重耐药性，临床感染病例治疗相当困难。我院监测数据显示，其对常用抗菌药物的耐药率均超过18%，对左氧氟沙星的耐药率低，但也达到18%，显示出高耐药与多重耐药的特点。我院的检测结果提示，泛耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的检出率在同期同类菌株的检测中分别占13.98%、32.77%，且以ICU的检出率最高，临床应予以高度重视。

我院检测结果显示，金葡萄的检出率占G+菌株的首位，其中MRSA的检出率占金葡萄的46.87%，其对利奈唑胺及万古霉素高度敏感。因此，利奈唑胺和万古霉素是治疗MRSA重症感染的首选药物，但仍需警惕万古霉素中度敏感金葡菌(VISA)和耐万古霉素(VRSA)的出现。此外，在使用万古霉素治疗过程中如能同时进行血药浓度监测，对合理选用抗菌药物可能更具临床指导意义。

我院是一所中等城市的综合性三级甲等医院，2011年的细菌耐药性监测数据表明，我院的耐药状况比较严重，必须引起高度重视，并采取强有力的措施以控制细菌耐药在我院的流行和传播。

笔者建议的对策主要包括:①进一步加强医院抗菌药物分级管理，依据药敏试验结果合理选用抗菌药物，使用万克霉素，碳青酶烯类抗菌药物等应严格掌握适应证;②加强手术科室围术期预防性使用抗菌药物的管理，尤其严格控制1类切口手术的预防用药，并出台相应的考核标准;③充分发挥我院药剂科临床药学组的优势，合理选用抗菌药物，在使用万古霉素等抗菌药物时建议进行血液浓度监测;④严格遵守无菌操作规程，加强医务人员在医疗场所的卫生规范管理，减少感染的危险因素;⑤加强医院环境卫生及医疗废物的管理。

我院分离获得的病原菌仍为院内感染的常见病原菌，细菌耐药情况相对较为严重，细菌耐药情况监控形势依然严峻。

［1］倪语星，尚红.临床微生物与检验.第4版;北京:人民卫生出版社，1988:58-59.

［2］梁德雄，抗生素的“囚徒困境”-谈美国CDC预防细菌耐药性的关键策略.抗感染药学，2007，4(1):1-4.