左结肠急性梗阻行一期切除吻合术的结局评估

郝长恒 寇现立

右半结肠梗阻通常采用一期切除吻合术治疗，而左半结肠梗阻较少采用该术式［1］。但是今年来随着外科技术的发展，术中有效的肠减压灌洗，有效抗菌药的应用及术后营养支持措施的改善，一期切除吻合的安全性提高，多采用一期切除吻合术治疗左半结肠急性梗阻［2］。本研究从外科适应证、手术方式、病理结果和术后并发症几个方面评估左结肠急性梗阻患者进行一期切除吻合术的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 右结肠梗阻患者65例，男29例，女36例;年龄14～75(62.5±10.5)岁。左半结肠梗阻98例，男35例，女63例;年龄22～78(61.7±7.3)岁。梗阻原发病见表1。两组的年龄和性别构成比的差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 持续胃肠减压;纠正水电解质酸碱平衡紊乱;控制血压和血糖达到正常水平;控制感染:术前均静脉使用大剂量抗菌药;肠道准备:完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗菌药，不完全性肠梗阻适量口服石腊油润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇和硫酸镁。

1.2.2 手术方式 均于术中经末段回肠或结肠行梗阻近端肠管减压和/或灌洗术。左半结肠一期切除吻合术95例，联合手术包括5例空肠或回肠切除，1例腹部全子宫切除术并双侧卵巢切除、左侧输卵管切除和因胃癌而部分胃切除。右半结肠一期切除吻合术65例，联合手术包括2例右半结肠切除并乙状结肠切除，2名患者同时行空肠切除术，1例胆总管石切除术，2例胆囊切除术。

1.3 统计学方法 卡方检验和Fisher's test来对比离散变量，Mann-Whitney U检验比较两组的连续变量。P＜0.05为差异有统计学意义。统计分析是在SPSS 12.0上完成。

2 结果

2.1 外科适应证 两组均有急性肠梗阻表现，全部有腹痛、腹胀、呕吐，148例肛门停止排气、排便;腹部X线平片示多数大小不等气液平面或巨大胀气肠袢。术前根据症状、体征、直肠指检及腹部X线平片和CT所见初步诊断结直肠癌并急性结肠梗阻。出现急性梗阻症状至就诊时间:左结肠梗阻组是2.02～72(30.23±15.59)h，右结肠梗阻组是1.81～68(29.78±20.13)h，二者差异无统计学意义。

2.2 失血情况 左右结肠梗阻手术中失血量分别为(102.1±123.9)ml和(110.05±60.8)ml(P=0.38);手术时间分别为(148.9±35.1)min和(139.5±30.7)min(P=0.13)。术中没有患者输血。

2.3 肿瘤的部位、病理及分期 右结肠梗阻组结肠癌58例(90%)，肝转移2例，腹腔广泛转移3例;高分化腺癌11例，中分化腺癌17例，低分化腺癌14例，乳头状腺癌10例，黏液腺癌3例，息肉恶变3例;Dukes B期37例，C1期17例，C2期19例，D期5例。大体分型:隆起型19例，溃疡型42例，浸润型55例。左结肠梗阻组结肠癌91例(91%)，肝转移4例。

2.4 术后并发症 右结肠梗阻患者术后并发症中有8例呼吸衰竭，4例切口感染，3例肠梗阻，2例中风，1例腹膜后脓肿，1例泌尿道感染，1例导管性脓毒症。2名行急诊剖腹和回肠造口术的患者发生吻合口漏，经对症支持及适当的抗生素资料，2名患者均恢复良好(表3)。6例死于呼吸衰竭，1例死于上消化道大出血和结肠癌肝转移。

表1 人口学资料及疾病特征(例)

表2 一期切除吻合术治疗急性结肠梗阻的并发症(例，%)

左半结肠梗阻患者术后并发症中12例切口感染，6例肠梗阻，4例泌尿道感染，2例呼吸衰竭，腹膜后脓肿、胆管炎、附睾炎、肺脓肿、病理性骨折和导管脓毒症各1例。3名行急诊剖腹和结肠造口术的患者发生吻合口瘘，经抗生素资料均恢复良好。两名患者死于术后结肠直肠癌转移(表2)。左右结肠梗阻患者总的住院时间分别是(12.3±7.2)d和(13.7±2.4)d(P=0.28)。

3 讨论

左半结肠腔细，肠壁薄，弹性差，内容物呈半固体，癌肿多为浸润肠管生长，易导致肠腔狭窄和梗阻症状。由于右半结肠管腔大，肠壁较薄扩张性大，内容物多呈液状，肿物多为肿块型向肠腔生长。因此，左右结肠急性梗阻以左半结肠为多。本组中左右结肠梗阻分别为98例(60%)和65例(40%)，与文献报道大致相符［3，4］。结、直肠癌合并急性结肠梗阻，回盲瓣关闭，形成闭袢性梗阻，肠腔往往高度膨胀，易导致肠壁血供障碍，引起肠壁坏死、穿孔，同时，由于肠内容物郁积，细菌繁殖，因而产生大量毒素。细菌和毒素可以通过肠壁引起腹腔内感染，并经腹膜吸收引起全身性中毒。所以完全性肠梗阻一旦得到明确诊断，非手术治疗无效时，即应早期进行手术探查，急性癌性结肠梗阻的理想手术方案是根治性切除吻合。对于右结肠急性梗阻行急诊右半结肠切除一期吻合的意见已趋一致，手术效果同择期手术［2］。因此对左右结肠急性梗阻患者除非肿瘤固定无法切除或病情危重，或合并有严重心肺等器官病变不能耐受长时间手术者，应尽可能施行一期切除吻合术。

传统观点认为急性左半结肠梗阻行一期切除和吻合易发生吻合口瘘，手术病死率较高，国内报道吻合口瘘发生率为5% ～30%［5］，故对左半结肠癌合并肠梗阻，常规采用分期手术，先行结肠造口，再行二期甚至三期手术。但是Lee等发现一期切除吻合治疗左右结肠急性梗阻的病死率和吻合口瘘发生率两组均无明显差异［1］。而且国内外均有文献报道结直肠癌一期切除的5年生存率提高，两组中无明显差异［6］。与分期手术相比，左半结肠梗阻行一期切除吻合有几个优点:①节约时间，降低医疗费用。②减少了二期手术的风险。③减少了因需二期手术的等待时间。④避免了临时结肠造口带来的不便和尴尬。⑤改善了难治性恶性肿瘤患者的生活质量;5 年生存率提高［7，8］。

本组急诊施行左半结肠切除一期吻合95例，右半结肠切除一期吻合65例。分别有2例(3%)和3例(3%)患者发生吻合口漏，但经积极治疗均获痊愈出院。一期切除吻合术治疗左右结肠梗阻时吻合口瘘的发生率相似。两组的手术时间、术中出血量和住院时间的差异均无统计学意义。而右半结肠急性梗阻患者的死亡率相对高，呼吸衰竭的发生率高。两组患者的年龄、性别、营养状况和诊断相似，很难解释这种差异是什么原因造成的。我们未统计患者的经济状况和住院期间的家属护理情况，也许这些因素影响了上述结果。

总之，左半结肠急性梗阻患者实施一期切除吻合治疗的安全性高，对左半结肠急性肠梗阻的患者，只要其全身情况较好、能耐受较长时间的手术，梗阻近端肠腔扩张水肿不明显，肠壁血供良好，术中充分的肠减压和肠道灌洗，均可考虑行一期切除吻合。

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