闭合性肝外伤患者创伤后应激障碍早期干预的疗效

王桂杰 张 晖 纪秀杰 袁左鸣 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

闭合性肝外伤患者创伤后应激障碍早期干预的疗效

王桂杰 张 晖 纪秀杰 袁左鸣 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

闭合性肝外伤;创伤后应激障碍;早期治疗干预

肝脏是人体最大的实体性腹腔脏器，质地脆弱而易受损伤。闭合性肝外伤是腹部外伤最常见的死亡原因之一〔1〕。创伤后应激障碍(PTSD)是指亲身经历或亲眼目击导致或可能导致自己、他人发生严重躯体伤害的意外事件、严重创伤的强烈反应〔2〕，早期表现主要以情感焦虑和抑郁为主。交通事故和意外伤害作为现代社会常见的人体伤害事件之一，是导致PTSD最常见的因素。本文就闭合性肝外伤后患者的PTSD进行治疗干预，对比观察其对情感方面的影响。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2010年1月至2012年1月我院外科急诊收治的腹外伤病人66例，交通事故42例，意外伤害24例;均经腹腔穿刺、腹部彩超、腹部CT检查确诊为闭合性肝损伤;其中男43例，女23例，年龄23～67〔平均(39.2±15.8)〕岁。所有病例均在明确闭合性肝损伤诊断后逐渐出现PTSD早期症状，并且逐渐进展加重。排除病例：(1)合并开放性外伤;(2)昏迷病人;(3)并发严重心、脑、肾等重要脏器疾病;(4)有精神疾病史者;(5)非知情同意者。将入选患者随机分为两组：对照组不进行PTSD干预治疗;观察组进行PTSD干预治疗;每组33例，患者一般资料比较无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 PTSD的临床判定 (1)持续地重新体验到创伤事件。(2)对创伤伴有的刺激做持久的回避，以及对一般事物的反应显得麻木。(3)警觉性增高的表现。本组为闭合性肝损伤患者，住院后均与围术期间表现出PTSD症状，以情感焦虑和抑郁为主，并呈逐渐进展加重趋势。

1.2.2 创伤疾病的基础治疗 本组患者均在入住重症监护病房后观察3 h～1 d，常规抢救治疗，动态监测并发症;在救治早期严密观察生命指征，及时发现并报告患者的精神状态;注意观察其他脏器的损伤，及时处置;加强局部护理;指导患者进食及确保大小便通畅;制定镇痛方案并积极落实，改善病人疼痛症状。明确诊断后接受手术治疗。

1.2.3 PTSD干预实施方案 对照组只进行常规创伤外科治疗，不给予PTSD治疗干预;观察组在明确PTSD早期症状出现后即开始进行PTSD治疗干预，依据病人具体情况，治疗师每周进行2～3次，直至入院后第6周。

1.2.4 PTSD治疗干预方法

1.2.4.1 认知行为疗法 帮助患者确认那些有问题的思维方式，如：把创伤带来的伤痛归咎到自己的责任;认知疗法可以扭转这种信念，如：“这并不是你的错，你已经尽力了”等。

1.2.4.2 暴露疗法 采用确认患者在灾难中已学会了那些引起他恐惧的想法、感受和场景。治疗过程中，在安全可控的环境下，治疗师要求患者反复重述创伤的过程，直到不再对回忆产生恐惧为止。目的是教会他正视并控制恐惧。

1.2.4.3 系统脱敏疗法 在治疗师的帮助下，患者首先回忆较轻微的创伤性记忆、事件、人物或场景。同时，教会患者运用肌肉、肢体和呼吸的渐进放松法调解情绪、身体和心理上对这些创伤性记忆的反应。然后，引导患者逐步回忆越来越强烈的创伤性经历，并让患者使用放松术调节身体和心理的反应。

1.2.4.4 小组治疗 将同一创伤事件受伤的患者组成一组，每一组员与其他组员一起分享经历，加深理解，讲述自己的故事和感受，互相支持，讨论如何应对，面对现实而不是过去。

1.2.5 疗效判定方法〔3〕(1)抑郁自评量表(SDS)：量表有

20个条目，每个条目按1、2、3、4四级评分法进行评分，指数范围为0.25～1.00，指数越高，抑郁程度越重，SDS≥51分界定为抑郁，该量表能有效地反映抑郁状态的有关症状及其严重程度和变化。(2)焦虑自评量表(SAS)〔4〕：量表有20个条目，每个条目按1、2、3、4四级评分法进行评分，用于评定焦虑患者的主观感受，该量表效度好，能够准确反映有焦虑倾向患者的主观感受。SAS≥51分界定为焦虑。(3)应对方式问卷：量表由62个条目组成，亦为自评式问卷;其结果可得出面对困境的6种应对方式，即解决问题、自责、求助、幻想、退避、合理化。于干预前和干预后6 w进行评定。评定前进行一致性检验，Kappa系数为0.86。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后两组SDS和SAS评分比较

两组干预前SDS、SAS评分比较无显著性差异;干预后与干预前比较，对照组无显著性差异，但观察组明显好于干预前(P＜0.05)，并且与对照组干预后比较有显著性差异(P＜0.01)。见表1。

表1 干预前后两组SAS和SDS评分比较± s，n=33)

表1 干预前后两组SAS和SDS评分比较± s，n=33)

与干预前比较：1)P＜0.01;与对照组比较：2)P＜0.05;下表同

SAS SDS对照组 干预前组别 时间51.72±9.11 52.37±9.58干预后 49.31±9.27 50.69±8.86观察组 干预前 51.32±9.12 52.61±9.65干预后 41.62±9.101)2) 41.13±9.231)2)

2.2 干预前后两组应对方式评分比较

无论对照组还是观察组，干预后都较干预前有所改善(P＜0.05)，但干预后两组比较有显著性差异(P＜0.01)。见表2。

表2 两组干预前后应对方式评分比较( s，n=33)

表2 两组干预前后应对方式评分比较( s，n=33)

组别 时间 解决问题 自责 求助 幻想 退避 合理化对照组干预前 0.67±0.42 0.53±0.27 0.46±0.31 0.55±0.27 0.55±0.27 0.47±0.30干预后 0.61±0.461) 0.51±0.251) 0.47±0.321) 0.53±0.241) 0.53±0.281) 0.49±0.351)观察组干预前 0.46±0.39 0.51±0.23 0.42±0.36 0.51±0.23 0.52±0.22 0.43±0.38干预后 0.89±0.511)2) 0.31±0.211)2) 0.79±0.491)2) 0.28±0.131)2) 0.29±0.161)2) 0.83±0.381)2)

3 讨论

交通肇事及意外伤害所致的肝脏损伤是医院急诊外科常见的疾病，大多为开放性创伤而接受及时救治。但在通常情况下，非开放性创伤发生的肝损伤需要经过一段时间的观察和临床辅助检查来确诊;因此，这类病人多是经历了创伤过程和脏器慢性出血过程后发生PTSD，并且在确诊后接受手术治疗，致使病人大多在发生创伤后至手术后期间出现不同程度的焦虑和抑郁等症状。本文在闭合性肝外伤后出现PTSD早期症状时就开始进行治疗干预，结果表明近期效果明显好于对照组。

PTSD是个体经历威胁生命事件之后出现的一组有特征性的精神障碍，并导致一定程度社会功能的丧失〔5〕。因此，心理情绪改变对于PTSD的预后产生很大影响，迟发型应激反应是指处于高度紧张的情境中的人不能立即出现明显的应激征象，只是在紧张事件结束后才产生应激反应，主要表现为焦虑、恐惧、抑郁、记忆力下降、头痛、眩晕、失眠、易怒、噩梦和内脏紊乱等症候群〔6〕。本组病例虽然不是在创伤事件当时出现PTSD，但均是在事件发生后短期内表现出PTSD，并以焦虑、抑郁症状为主要表现，因此为PTSD的延迟反应类型。

以往研究中，都是对PTSD病人创伤治疗痊愈后才开始就PTSD的症状进行干预治疗，而本组是在PTSD早期与创伤治疗同步进行治疗干预，结果表明早期干预治疗临床效果较好。分析认为，由于本组闭合性肝外伤后患者首先经历了创伤过程，精神遭受很大打击，并且通过短期的观察后被确诊为肝脏损伤，进一步附加精神刺激，同时还要马上接受有创手术，所有这些意识过程都是在清醒状态下短时间内发生，因此心理压力极大，更容易表现出PTSD的症状，尤其以精神焦虑和抑郁为首发表现，并呈逐渐加重趋势。

综上所述，对于闭合性肝外伤后患者PTSD进行早期治疗干预可以取得较好临床效果，对患者治疗后的心理恢复具有积极作用，值得临床继续观察。由于本研究缺乏远期效果评价，有待于今后进一步探讨。

1 尤志富，周鸣钧，林富友.闭合性肝损伤58例外科治疗〔J〕.中国基层医药，2000;7(6)：417-9.

2 高 岚，罗 颖，汪向东，等.对受洪灾群体创伤后应激反应的调查〔J〕. 中华精神科杂志，2000;33(2)：107-10.

3 杨 萍.心理与精神护理〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：30-8.

4 韩利群，王延中，王 鹏，等.中国不同人群外伤后应激障碍相关研究现状〔J〕. 实用医药杂志，2008;25(12)：1510-2.

5 吴 英，聂发传，何 梅，等.创伤后应激障碍及其危机干预〔J〕.护理学报，2006;13(4)：32-4.

6 许立恒，骆国妹，却 岚.急诊创伤患者心理应激障碍调查分析〔J〕.浙江创伤外科，2010;15(1)：12-3.

R657.3

A

1005-9202(2012)22-4994-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.068

袁左鸣(1957-)，男，主任医师，主要从事临床心理应激诊治的研究。

王桂杰(1967-)，女，主管护师，主要从事腹腔脏器创伤外科的应急护理研究。

〔2012-01-10收稿 2012-02-12修回〕

(编辑 袁左鸣)